甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）是一種十分常見的甲狀腺疾病，各年齡組均可發(fā)生，但育齡期婦女較為常見。妊娠期甲亢屬高危妊娠，甲亢未經(jīng)控制或控制不理想時將會給妊娠婦女及胎兒造成不良后果。

妊娠期甲亢不少見，患病率國外報道為0.02%~0.2%，近年隨甲亢患病率增加和婦女生育年齡普遍推遲，妊娠期甲亢患病率呈增加趨勢。妊娠期甲亢的發(fā)生率約為1.7%。

病因

妊娠期甲亢的病因與非妊娠期甲亢的病因相同，也是以Graves病最常見。Graves病時患者體內(nèi)存在一種免疫性球蛋白，又稱甲狀腺刺激免疫球蛋白抗體，可通過胎盤，引起胎兒和新生兒甲狀腺增大或甲亢。Graves病孕婦體內(nèi)的促甲狀腺激素受體的抗體可引起甲狀腺過多合成T3和T4，使患者發(fā)生甲亢。此抗體通過胎盤，導(dǎo)致胎兒和新生兒甲狀腺功能減退。

另外，妊娠期一過性高甲狀腺素血癥、甲狀腺毒性結(jié)節(jié)、甲狀腺高功能腺瘤、甲狀腺炎、其他自身免疫性疾病等，均可導(dǎo)致妊娠期甲亢的發(fā)生。

臨床表現(xiàn)

妊娠女性本身表現(xiàn)出的高代謝狀態(tài)與生理性甲狀腺腫均與甲亢極為相似，由于甲狀腺激素結(jié)合球蛋白升高，血TT3、TT4也相應(yīng)升高，這些均給甲亢的診斷帶來困難。

妊娠期甲亢主要癥狀包括：體重不隨妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加、四肢近端消瘦、大汗、怕熱、心悸等。有些患者可伴有浸潤性突眼、彌漫性甲狀腺腫、甲狀腺區(qū)震顫或血管雜音。有些患者也可無明顯癥狀。

妊娠期間甲狀腺危象并不常見，但一旦發(fā)生，將會對孕婦及胎兒造成嚴(yán)重危害。妊娠期甲狀腺危象臨床表現(xiàn)為心動過速、發(fā)熱、脫水、精神改變、惡心、嘔吐、腹瀉等。

診斷

妊娠期甲亢可以是妊娠前已確診甲亢，甲亢一直持續(xù)到妊娠期間，也可以是妊娠期甲亢治愈，妊娠期間甲亢復(fù)發(fā)或是妊娠期間首次發(fā)生甲亢。妊娠期甲亢診斷除上述表現(xiàn)之外，主要依賴實驗室檢查結(jié)果。

絕大多數(shù)甲亢患者表現(xiàn)為TSH抑制，F(xiàn)T3和FT4水平升高。孕早期血清TSH水平可出現(xiàn)生理性下降但一般不低于0.2mIU/L，妊娠期甲亢血清TSH明顯下降。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

TSH低于0.1mIU/L（正常值下限為0.4mIU/L），同時FT3和FT4水平升高。必要時可參考TRAb協(xié)助診斷。此外，妊娠期間禁行放射性碘掃描，避免對胎兒造成不良影響。

治療

甲亢常規(guī)治療方法有抗甲狀腺藥物、131I和甲狀腺次全切除術(shù)。妊娠期間絕對禁止使用131I治療。妊娠早期或晚期手術(shù)治療易導(dǎo)致流產(chǎn)和早產(chǎn)發(fā)生，若選擇手術(shù)，妊娠中期適合。對絕大多數(shù)患者來說藥物治療是最佳選擇。

丙硫氧嘧啶（PTU）、甲硫氧嘧啶（MTU）、甲硫咪唑（MMI）、卡比馬唑均是常用甲亢治療藥物?？辜谞钕偎幬锝阅芡ㄟ^胎盤，影響胎兒。目前臨床上多選用PTU，認(rèn)為PTU與蛋白結(jié)合緊密，通過胎盤和進(jìn)入乳汁量少于MMI，所以在妊娠期甲亢時優(yōu)先選用。

PTU初始劑量為300mg/d，維持劑量為50~100mg/d對胎兒是相對安全的。治療初期每2周左右檢查甲狀腺功能，以后延長至4~6周，若合并其他疾病，監(jiān)測頻率應(yīng)縮短。最小劑量的抗甲狀腺藥物（PTU50mg/d或MMI5mg/d）維持甲狀腺功能正常數(shù)周后，可以停藥。但主張到妊娠期32~36周，避免復(fù)發(fā)。

預(yù)產(chǎn)期前2~3周不用藥或使用控制甲亢最小劑量。對于既往甲亢患者，若治療中血清TSH水平達(dá)到正常范圍，停用抗甲狀腺藥物后可以妊娠；或者減少抗甲狀腺藥物的劑量，使血清FT4處于正常范圍的上1/3，也可以妊娠，但應(yīng)避免過量服用抗甲狀腺藥物。

產(chǎn)后處理

自身免疫性甲亢產(chǎn)后病情可加重，因此產(chǎn)后應(yīng)加強(qiáng)母體監(jiān)護(hù)，復(fù)查甲狀腺功能，對癥處理。警惕甲亢危象，多數(shù)需增加抗甲狀腺藥物劑量。產(chǎn)后服用PTU，24小時內(nèi)乳汁中藥物含量是母親服藥量的0.07%，所以哺乳應(yīng)該是安全的。此外，產(chǎn)后4~5應(yīng)復(fù)查新生兒甲狀腺功能。有時候新生兒甲亢可延遲發(fā)病，建議適當(dāng)延長新生兒住院時間。