甲狀腺結(jié)節(jié)如何辨別良惡性？如果是良性結(jié)節(jié)又該如何處理？看這里！

據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示，中國(guó)10個(gè)城市甲狀腺結(jié)節(jié)總發(fā)病率高達(dá)18.6%（單發(fā)結(jié)節(jié)11.6%，多發(fā)結(jié)節(jié)7%）；而無(wú)論是醫(yī)院的門診室，還是移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)，關(guān)于“甲狀腺結(jié)節(jié)”的咨詢量都在飛速攀升。

那么，甲狀腺結(jié)節(jié)究竟該如何診治？近日，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科馮曉云醫(yī)生在醫(yī)生站APP做了題為《甲狀腺良性結(jié)節(jié)的診治》的報(bào)告，小編整理了主要內(nèi)容與大家分享。

甲狀腺結(jié)節(jié)，哪些是良性、哪些是惡性？

一、良性結(jié)節(jié)

①局灶性甲狀腺炎（亞甲炎）；

②多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；

③術(shù)后殘留甲狀腺增生；

④甲狀腺囊性病變；

⑤甲狀腺腺瘤。

二、甲狀腺癌

主要分為：分化型甲狀腺癌（DTC）、髓樣癌、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤。

做好四點(diǎn)，搞定良惡性鑒別

一、高危因素

在判斷是否為甲狀腺癌之前，需要先明確患者是否有以下甲狀腺癌的高危因素：

①童年期頭部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；

②全身放射治療史；

③分化型甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌或MEN2型、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征的既往史或家族史；

④男性。

二、臨床表現(xiàn)

甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)有以下特殊之處：

1、癥狀：

①伴壓迫癥狀：聲嘶、發(fā)生困難、呼吸/吞咽困難，排除聲帶病變；

②結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速；

2、體格檢查：

①結(jié)節(jié)觸診：結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則，質(zhì)地硬，與周圍組織粘連固定；

②頸部淋巴結(jié)觸診：淋巴結(jié)病理性腫大。

三、輔助檢查

1、甲狀腺功能：

判斷有無(wú)甲狀腺功能異常，TSH水平升高，分化型甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加。

2、頸部超聲：

超聲能夠協(xié)助診斷分化型甲狀腺癌，進(jìn)行分化型甲狀腺癌術(shù)前分期。惡性結(jié)節(jié)的可能超聲征象有：

①實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)；

②結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正常情況下）；

③結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；

④微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；

⑤頸部淋巴結(jié)超聲異常影像：淋巴結(jié)邊界不規(guī)則或模糊，內(nèi)部回聲不均、鈣化、皮髓質(zhì)分界不清、淋巴門消失或囊性變。

下面兩種超聲改變的甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性：

①純囊性結(jié)節(jié)；

②由多個(gè)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變（99.7%）。

（注：彈性超聲和甲狀腺超聲造影技術(shù)在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床價(jià)值有待確認(rèn)。）

3、核素顯像：

適用于評(píng)估直徑>1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，可判斷病灶（結(jié)節(jié)）的攝碘功能，排除診斷分化型甲狀腺癌。

4、CT和MRI檢查：

協(xié)助制定手術(shù)方案，注意造影劑對(duì)甲狀腺攝碘的影響。

5、PET-CT顯像：

不能依靠PET顯像鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，陽(yáng)性者需行FNAB。

6、細(xì)針穿刺活檢（FNAB）：

協(xié)助診斷分化型甲狀腺癌，幫助確定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。

確定是良性結(jié)節(jié)了，該如何處理？

一、隨訪

對(duì)于大多數(shù)良性結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)隨訪即可，隨訪內(nèi)容包括：病史采集，體格檢查，頸部超聲。

①內(nèi)科隨訪是甲狀腺良性結(jié)節(jié)主要策略（推薦級(jí)別C）；

②隨訪周期：6-12個(gè)月，暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，需縮短隨訪間隔。隨訪中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯生長(zhǎng)，形態(tài)變化，必要時(shí)行FNAB或重復(fù)FNAB（推薦級(jí)別C）；

③體積增大超過50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，是FNAB的適應(yīng)證（推薦級(jí)別B）。

二、手術(shù)

1、適應(yīng)證：

①出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；

②合并甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科治療無(wú)效者；

③腫物位于胸骨后或縱膈內(nèi)；

④結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長(zhǎng)，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。

2、手術(shù)原則：

進(jìn)行手術(shù)術(shù)式的選擇時(shí)，主要參考以下兩個(gè)原則：

①甲狀腺結(jié)節(jié)核除術(shù)，盡量保留正常甲狀腺組織，慎用全/近甲狀腺切除。

②結(jié)節(jié)彌漫性分布于雙側(cè)甲狀腺，全/近全甲狀腺切除術(shù)式。

3、術(shù)后處理：

①甲狀腺全切術(shù)：

術(shù)后立即L-T4補(bǔ)充，并定期隨訪甲狀腺功能。

②甲狀腺部分切除：

隨訪甲狀腺功能，發(fā)現(xiàn)甲減時(shí)補(bǔ)充L-T4；

③甲狀旁腺損傷：

補(bǔ)充鈣劑和維生素D。

三、非手術(shù)治療

1、TSH抑制治療：

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，對(duì)于孤立結(jié)節(jié)，TSH的抑制效果較好，能夠縮小孤立性結(jié)節(jié)<50%初始體積；但對(duì)于多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，TSH抑制治療的效果非常有限——甚至沒有達(dá)到抑制結(jié)節(jié)生長(zhǎng)，反而易發(fā)生心血管風(fēng)險(xiǎn)等。

2、同位素治療自主功能腺瘤：

適應(yīng)證：

功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)，伴發(fā)心律不齊，心房纖顫，有手術(shù)禁忌證或不愿手術(shù)者。

禁忌證：

①妊娠和哺乳婦女；

②在131I治療前不適于甲狀腺激素輔助治療者；

③自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)攝131I率過低者。

療效評(píng)價(jià)：

①結(jié)節(jié)一般在治療后2-3月逐漸縮小，甲亢癥狀和體征隨之改善；

②如6月后仍未痊愈者結(jié)合臨床癥狀、體征及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果，可考慮再次同位素治療；

③治愈率為67%，好轉(zhuǎn)率為32%，無(wú)效率僅1%，甲減發(fā)生率極低。

3、PEI治療：

主要針對(duì)單純囊性結(jié)節(jié)或以囊性為主的混合性結(jié)節(jié)，采取細(xì)針穿刺抽取結(jié)合囊內(nèi)注射硬化劑治療方式。

4、亞急性甲狀腺炎

亞急性甲狀腺炎是一種自限性疾病，10%的患者會(huì)遺留永久性甲減，臨床分期為4期：甲亢期-過渡期-甲減期-恢復(fù)期，其中恢復(fù)期容易被忽略。

對(duì)于輕癥者，一般可選擇非甾體類抗炎藥，療程2-3周即可痊愈；

對(duì)于重癥者，疼痛明顯或伴有發(fā)熱，需要使用糖皮質(zhì)激素，療程6-8周。

4、激光消融或射頻消融

原理：

利用熱學(xué)原理燒灼病灶，使其局部壞死，利用機(jī)體自身免疫機(jī)制吞噬、吸收壞死組織，而縮小病灶。

適應(yīng)證：

主要針對(duì)不愿手術(shù)或不能耐受手術(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者；

結(jié)節(jié)性質(zhì)：主要針對(duì)良性結(jié)節(jié)，對(duì)于惡性結(jié)節(jié)爭(zhēng)議較大；

結(jié)節(jié)大小：尚無(wú)規(guī)范。

療效：

不能立即縮小腫瘤，3-12月逐漸縮小，不能用于繼續(xù)緩解壓迫癥狀的患者。

總結(jié)：

對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的診療，重點(diǎn)在于良惡性的鑒別，甲狀腺良性結(jié)節(jié)診療原則絕大部分以隨訪為主，不推薦手術(shù)及其他的非手術(shù)方式作為常規(guī)的治療方式，手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征及手術(shù)方式。

另外，在選擇TSH抑制治療時(shí)需要權(quán)衡其療效與不良反應(yīng)；同位素治療是自主功能性腺瘤可選擇的治療方式之一；PEI可作為有癥狀囊性結(jié)節(jié)和以囊性為主的混合型結(jié)節(jié)的治療方式之一；甲狀腺消融治療日漸興起，但需要嚴(yán)格掌握指征的情況下選擇。