摘要

T4期分化型甲狀腺癌屬于晚期甲狀腺腫瘤。但其發(fā)展緩慢，生物學(xué)特性呈“惰性”。因此，其有別于其他晚期惡性腫瘤。如果采取恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ钥裳娱L病人生命并改善其生活質(zhì)量，部分病人甚至可以治愈。因此，明確診斷很重要。對于沒有廣泛轉(zhuǎn)移的T4期分化型甲狀腺癌病人，建議采取積極的手術(shù)治療，包括保守性和根治性手術(shù)。保守性手術(shù)基本保留了組織器官結(jié)構(gòu)和功能的完整性，但有腫瘤殘留風(fēng)險；根治性手術(shù)可以徹底治愈，但存在術(shù)后致殘可能，且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響病人生活質(zhì)量。對于有廣泛轉(zhuǎn)移的T4期分化型甲狀腺癌病人，必要時須行姑息性手術(shù)，術(shù)后輔以綜合治療，也可有效緩解癥狀和延長存活期。

分化型甲狀腺癌包括甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌，占甲狀腺癌90%以上。有6%～13%的晚期分化型甲狀腺癌可以直接或通過轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)侵犯其相鄰組織，以乳頭狀癌常見，特別是其中某些分化差的亞型，如柱狀細(xì)胞型和島狀細(xì)胞型。根據(jù)TMN分期，如腫瘤穿破甲狀腺被膜并侵犯皮下軟組織、喉、氣管、食管或神經(jīng)，則為T4a期，如腫瘤侵犯椎前筋膜、頸動脈或縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)，則為T4b期。局部組織浸潤比例依次為頸前帶狀肌53%，喉返神經(jīng)47%，氣管37%，頸部大血管和迷走神經(jīng)30%，食管21%，喉12%。

分化型甲狀腺癌有別于其他惡性腫瘤，其發(fā)展緩慢，生物學(xué)呈“惰性”，即使發(fā)展到T4期，如果采取恰當(dāng)?shù)闹委?，仍可延長病人的生命并改善其生活質(zhì)量，部分病人甚至可治愈。因此，如何采取合理的診治策略是成功治療的關(guān)鍵。本文就其中難點進(jìn)行闡述，以期對臨床工作有幫助。

1、盡量明確診斷

臨床醫(yī)生不要誤以為甲狀腺癌都是早期的，在未明確診斷前就倉促手術(shù)。這樣會造成術(shù)前準(zhǔn)備不足，術(shù)中措手不及，給病人帶來不必要的痛苦和再次手術(shù)風(fēng)險。以頸部腫塊來就診的病人，如果捫及腫塊質(zhì)硬固定，根據(jù)解剖位置考慮甲狀腺來源時，更要考慮腫瘤是否已侵及周圍組織。腫瘤侵犯一側(cè)喉返神經(jīng)或喉內(nèi)受壓，可出現(xiàn)聲音嘶啞或喘鳴；侵犯雙側(cè)喉返神經(jīng)或壓迫氣管，可出現(xiàn)呼吸困難；侵犯氣管腔可出現(xiàn)咯血；侵犯食管或下咽可出現(xiàn)進(jìn)食困難或咽下異物感。如病人就診時已出現(xiàn)上述癥狀，則要高度警惕腫瘤已發(fā)展到T4期。B超可明確腫瘤來源于甲狀腺，并初步判斷腫瘤的性質(zhì)、大小和位置；在B超定位下行腫瘤穿刺活檢可明確診斷。薄層增強CT或MRI非常重要，可判斷喉及氣管、食管、頸動脈和上縱隔是否受侵及其范圍。如發(fā)現(xiàn)氣管腔變形、甲狀腺氣管、食管間隙模糊、氣管軟骨邊緣模糊、氣管腔內(nèi)強化影和氣管壁呈鋸齒樣，則可確定氣管和食管受侵。聲音嘶啞者，纖維喉鏡可了解聲帶是否有麻痹，有時在聲門下區(qū)或氣管上部可見向管腔內(nèi)突入的腫塊?？┭?，纖維支氣管鏡可了解氣管腔內(nèi)黏膜的情況，如腔內(nèi)黏膜已呈結(jié)節(jié)狀或有破潰，則可肯定有腔內(nèi)侵犯，并可同時活檢。吞咽困難者，食管鏡可發(fā)現(xiàn)上段食管受腔外腫塊壓迫狹窄、梗阻，局部黏膜表面有潰瘍，并可取活檢。頸動脈受累者可通過CT或MRT判斷其是被粘連推移還是被浸潤包裹。

通過臨床表現(xiàn)，體格和以上輔助檢查，一般甲狀腺癌是否已發(fā)展到T4期都可以明確判斷，這也為后續(xù)制定合理的治療方案提供了基礎(chǔ)。

2、對不伴有廣泛轉(zhuǎn)移的T4期甲狀腺癌力爭積極手術(shù)

目前認(rèn)為，T4期分化型甲狀腺癌只要沒有廣泛轉(zhuǎn)移，在可能的情況下，應(yīng)當(dāng)爭取積極手術(shù)，切除腫瘤組織，切勿放棄手術(shù)。積極手術(shù)分為保守性和根治性手術(shù)兩種。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤僅表淺侵犯神經(jīng)、喉和（或）氣管、食管及頸動脈時，建議采取保守性“剔除”手術(shù)，將肉眼可見的腫瘤從上述組織表面剔除，必要時可同時切除部分上呼吸道、消化道外壁層，基本保留組織器官結(jié)構(gòu)和功能的完整，力爭做到無肉眼可見的病變殘留，術(shù)后病檢切緣陰性。保守性手術(shù)時，對于原發(fā)的甲狀腺病灶建議盡量全切或近全切除，并清掃相應(yīng)淋巴結(jié)，為術(shù)后進(jìn)行放射性核素治療創(chuàng)造條件。文獻(xiàn)報道，表淺侵犯的T4期分化型甲狀腺癌采取保守性手術(shù)仍可取得相當(dāng)滿意的效果，5年存活率可達(dá)77%～89%。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤完全侵犯肌肉、神經(jīng)、喉和（或）氣管、食管時，應(yīng)采取根治性手術(shù)。頸前肌肉一并切除，一般不會對頸部活動有影響。腫瘤侵犯一側(cè)喉返神經(jīng)且一側(cè)聲帶已麻痹，在保證對側(cè)喉返神經(jīng)完好的基礎(chǔ)上，可以一并切除受累側(cè)神經(jīng)；腫瘤侵犯雙側(cè)喉返神經(jīng)且雙側(cè)聲帶已麻痹，如無法保留只能一并切除。若神經(jīng)缺損不大，可以嘗試充分游離頸段喉返神經(jīng)行端端吻合；若缺損較大，可以嘗試頸袢-喉返神經(jīng)吻合術(shù)等。多數(shù)病人術(shù)后需氣管造口，后期可通過激光輔助一側(cè)聲帶黏膜下切除術(shù)改善呼吸，拔除氣管套管。迷走神經(jīng)受侵可切除后采取直接縫合或耳大神經(jīng)橋接的方式修復(fù)，可取得一定的功能恢復(fù)效果；也有作者發(fā)現(xiàn)切除一側(cè)迷走神經(jīng)后對心率、血壓及消化道的影響不明顯。腫瘤侵犯喉腔和（或）氣管腔時，須行喉和（或）氣管切除及呼吸道重建、上縱隔氣管造口術(shù)。

術(shù)式有：

（1）氣管窗狀切除造口，適用于病變范圍較小者，經(jīng)修復(fù)后對發(fā)音、呼吸沒有影響。

（2）氣管袖狀切除后端端吻合，適用于氣管軟骨環(huán)受侵超過中線者。

（3）氣管、喉聯(lián)合切除，適用于病變廣泛侵及喉、氣管者，須行半喉、全喉及氣管切除，低位氣管造口；此術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要為吻合口狹窄、吞咽困難、傷口感染等。同時，喉和氣管切除后會對發(fā)音和呼吸功能造成影響，生活質(zhì)量下降。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管肌層受侵但未達(dá)到黏膜下層者，可局部切除受累肌層拉攏縫合。食管全層受侵者，切除后可用帶蒂肌皮瓣、胃上提代食管重建頸段食管。食管受侵＞3/4周，長＞8cm者，可用游離空腸段或結(jié)腸與頸部相應(yīng)血管吻合后修復(fù)缺損的食管，但術(shù)后胃壞死和吻合口瘺發(fā)生率高。對于包繞侵犯頸動脈者，因頸動脈手術(shù)常有嚴(yán)重的并發(fā)癥和較高的病死率，至今仍存在較大爭議。如果能完整切除頸部病變，具有血管重建技術(shù)，也可以考慮作頸總動脈節(jié)段切除重建，或楔形切除后修補，手術(shù)的首要任務(wù)是預(yù)防頸動脈累及段的感染和保證切口的一期愈合。對于侵犯上縱隔者，由于頸根部和上縱隔解剖復(fù)雜，手術(shù)中易損傷眾多的神經(jīng)血管，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高。因此，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，術(shù)前準(zhǔn)確評估并制訂手術(shù)方案，做好充分術(shù)前檢查，對上縱隔及頸根部作詳細(xì)影像學(xué)檢查，了解腫瘤侵犯上縱隔情況及與大血管關(guān)系。并請相關(guān)科室協(xié)助手術(shù)。當(dāng)上縱隔大血管明顯受侵及上縱隔廣泛侵犯則為禁忌征。

此外，上縱隔手術(shù)可能需劈開胸骨，切除部分胸骨柄和鎖骨及肋軟骨，破壞胸廓完整性，創(chuàng)傷較大，術(shù)后也易出現(xiàn)縱隔感染。

雖然根治性手術(shù)可以徹底治愈，但有致殘可能，且手術(shù)并發(fā)癥較高，影響病人生活質(zhì)量；而保守性手術(shù)雖有腫瘤殘留風(fēng)險，但術(shù)后病人呼吸、發(fā)音和吞咽的功能得以保留，生活質(zhì)量可以提高。多個研究表明，保守和根治性手術(shù)在存活率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，同時保守性手術(shù)的復(fù)發(fā)率也較低。因此，也有學(xué)者建議犧牲生活質(zhì)量的根治性手術(shù)多不作為初次治療的選擇。對局部侵犯喉氣管病變者可采用保守性手術(shù)，只有對廣泛病變和復(fù)發(fā)者才考慮根治性手術(shù)。

3、對廣泛轉(zhuǎn)移的T4期分化型甲狀腺癌必要時行姑息性手術(shù)

對于已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤廣泛侵犯椎前筋膜、頸動脈和上縱隔無法積極手術(shù)的T4期分化型甲狀腺癌者，聽任腫瘤發(fā)展最終會因血管壓迫和呼吸道、消化道梗阻或出血導(dǎo)致死亡。因此，必要時須行姑息性減瘤術(shù)及氣管切開和胃造口術(shù)以減輕壓迫，解除呼吸困難和改善營養(yǎng)狀況。術(shù)后輔以放療和左甲狀腺素抑制治療可有效緩解癥狀和延長生存期，病人常可帶瘤生存。由于分化型甲狀腺癌多數(shù)對放療不敏感，目前局部125I粒子植入作為一種綜合治療腫瘤的新手段，具有療效確切、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，為晚期不可切除的分化型甲狀腺癌者帶來了希望，值得臨床推廣。