摘要

細針穿刺活檢細胞學檢查對許多甲狀腺疾病具有可靠的診斷價值。本文簡要介紹甲狀腺穿刺活檢的歷史、細針穿刺方法及甲狀腺細胞學表現(xiàn)的組織病理基礎，詳細介紹各種甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺腫、甲狀腺囊性病變、甲狀腺腺瘤、各種甲狀腺癌及甲狀腺髓樣癌的細胞學特點。

細針穿剌抽吸細胞學檢查是甲狀腺結節(jié)的初始診斷檢查方法，也是對甲狀腺結節(jié)最具診斷價值且費用低廉的方法，對某些彌漫性甲狀腺病變的診斷也有重要意義。

1、甲狀腺細針穿刺器具及方法

甲狀腺細針穿刺通常用20-30ml玻璃注射器及8號（21G）針頭，也可使用一次性注射器及穿刺架。后者雖可提高穿刺壓力，但易引起出血及稀釋。較小結節(jié)可在B超引導下穿剌。

穿刺時患者取平臥位，墊高頸部，充分暴露甲狀腺。75％酒精消毒二次，術者用左手食指和中指固定穿刺側甲狀腺或甲狀腺結節(jié)，右手持空針，針筒內留5-7ml空氣，穿刺針經皮快速刺人甲狀腺內（或結節(jié)內），空針抽2～5ml負壓，然后在不同方向來回穿刺2-3次，迅速消除負壓，拔出針頭，穿刺局部棉球壓迫10min。將吸出物注于載玻片上，均勻推開，涂片待干后用95％酒精固定后送檢。對甲狀腺囊性病變，則將穿刺針置結節(jié)中央固定，緩慢抽吸盡囊液。

2、甲狀腺細胞學主要表現(xiàn)形式及組織病理基礎

細針抽吸是一種微活檢，其抽吸出成分除散在的細胞外也包含微小組織塊。組織塊結構與石臘包埋切片、伊紅一蘇木素染色的組織結構相類似，但細胞及濾泡等立體結構保持得更為完整。常用于描述甲狀腺細胞學形態(tài)的術語及其組織病理基礎如下：

2.1細胞呈片樣排列

細胞呈彼此規(guī)則的單層排列，細胞之間的界限較清楚，排列較規(guī)則，系抽吸過程引起較大濾泡破裂所形成，是甲狀腺細針穿刺中最常見的細胞學表現(xiàn)。

2.2細胞呈團簇樣排列

又分為兩種形式，一種為細胞呈片樣或團簇樣排列，但細胞彼此排列不規(guī)則，細胞之間界限不清。另一種細胞雖呈團簇樣排列，但有較好的三維立體結構，可清楚的再現(xiàn)完整的濾泡或乳頭等結構。

2.3濾泡細胞呈孤立、分散分布

由于甲狀腺濾泡上皮細胞之間有緊密聯(lián)結，所以如果濾泡細胞分化較好的話，除因穿刺機械性損傷使少數(shù)濾泡細胞呈孤立分散外，大部分呈片團排列。如果大量細胞分散分布說明細胞分化較差。

2.4其他

如淋巴細胞、分葉核白細胞、吞噬細胞、多核巨細胞等，其組織病理基礎為淋巴細胞浸潤、肉芽腫形成及化膿壞死等。

3、常見甲狀腺疾病的細胞學表現(xiàn)

3.1橋本甲狀腺炎

鏡下由上皮細胞和炎性細胞兩類細胞構成。炎性細胞主要為淋巴細胞、漿細胞及淋巴生發(fā)中心的細胞等。濾泡細胞呈團片排列，有較大的多形性。出現(xiàn)嗜酸性變細胞（Hurthle細胞）為濾泡細胞較特征性的改變，其膠質較少或缺無。

3.2亞急性甲狀腺炎

鏡F細胞成分多寡變異較大，與不同病期有關。疾病早期通常細胞成分較多，濾泡細胞可呈退行性變，散在炎性細胞，多有特征性多核巨細胞出現(xiàn)，另外膠質成分較少或缺如。疾病晚期細胞成分少，可有間質細胞等。纖維化病變明顯時也可呈干抽。

3.3化膿性甲狀腺炎

抽出物呈膿性，鏡下有大量膿細胞及細胞碎屑。

3.4Graves甲亢

鏡下可見大量濾泡細胞，呈片樣或大片樣分布，細胞核較大、核染色質疏松，胞漿較寬?？梢娏馨图毎１尘俺Ｓ卸嗌俨坏鹊募t細胞。

3.5甲狀腺腫

細針抽吸所見與甲狀腺腫的不同時期及所伴發(fā)的繼發(fā)改變如出血、退行性變、壞死、纖維化及鈣化等密切相關。無繼發(fā)改變者細針抽出物為濾泡細胞和膠質的混合物，高度復舊的甲狀腺腫通常有大量膠質，而以增生為主的病變則膠質較少。濾泡細胞可呈片樣或大片樣排列，細胞核圓或卵圓形，核中等大小（直徑7-9μm），核染色質為細顆粒狀，均勻分布，核仁少見。高度復舊的甲狀腺腫，其分散或小片樣分布的濾泡細胞常常核小、染色深或呈核固縮。以增生為主時則鏡下見大量濾泡細胞呈團簇樣排列，可有大小不一的濾泡及類乳頭樣結構等。甲狀腺腫也可出現(xiàn)嗜酸性變細胞。有繼發(fā)改變時則可出現(xiàn)泡沫樣細胞、含鐵血黃素細胞及多核巨細胞和鈣化結構等。也可見間質細胞。

3.6乳頭狀甲狀腺癌

細針穿剌標本往往富于大量細胞，其形態(tài)及大小均有很火的變異性。細胞呈團簇狀，細胞界限欠清楚。核重疊擁擠，可見乳頭結構，乳頭外部光整。細胞可呈立方、柱狀、卵圓、多角形或梭形等。胞漿量及染色也有很大變異。核染色質呈細顆粒狀或粉狀。核仁易見?？梢姾藴霞昂藘劝w，其核內包含體為顯著而常見的特征，有時町見砂粒體。

3.7濾泡性甲狀腺癌

富含大量細胞，呈團簇樣排列，可有或無濾泡結構，核堆積重疊。核大、圓或卵圓，形態(tài)一致或呈多形性。染色質為粗顆粒狀，可見大小不一核仁，核內包含體很少見，胞漿多少及染色深淺不一。

濾泡性腺瘤與濾泡性癌較難區(qū)分，以F有助于腺瘤的診斷：①腺瘤核雖較大，但不及癌明顯，日形態(tài)較一致。②染色質較細。③核f二少見。④胞漿通常較少，染色相對較淺。

3.8未分化癌

抽吸物中其細胞與基質成分旱反比。伴明顯纖維增生的未分化癌（如梭形細胞癌），抽吸出成分中可能無癌細胞或細胞成分太少。如有足夠細胞成分則診斷十分容易。癌細胞常呈孤立的散在分布或呈團簇樣，細胞大小及形態(tài)的多形性極為明硅?？梢娋薮蠹毎?，有時呈多核細胞。核多偏心，有稀奇古怪核。染色質呈團塊狀?？捎卸鄠€不規(guī)則的核仁。壞死炎性反應常見。

3.9甲狀腺髓樣癌

細胞分散或呈松散的簇樣排列。無乳頭或濾泡，但可有假濾泡樣結構。細胞大小、形態(tài)顯著不一，多形性十分顯著，可呈三角形、多面形或梭形。核多偏心，明顯偏心的細胞類似于漿細胞。常見雙核、多核細胞。核呈圓形、卵圓形，核仁不常見。核內包含體也較常見。胞漿多少不一。另一特征為背景可見蓬松的細顆粒狀或致密的淀粉樣物質。

3.10甲狀腺囊性病變

甲狀腺囊性病變抽出液涂片中幾乎見不到保存良好的濾泡細胞，多為組織細胞，可含有含鐵血黃素顆粒。胞漿也可呈顆粒狀或泡沫樣，也可見多核巨細胞。若有濾泡細胞也呈退行性改變。背景為血性或無定形結構物及炎性碎屑等。甲狀旁腺囊腫囊液多呈純凈的水樣液，囊液中甲狀旁腺激素水平明顯升高。

3.11濾泡性腺瘤

濾泡性腺瘤有多種細胞類型，包括膠件腺瘤。單純性腺瘤。胚胎型及胎兒型腺瘤，不典型腺瘤，嗜酸細胞腺瘤等，因此細胞學表現(xiàn)也多種多樣。膠性腺瘤鏡下有大量膠質，濾泡細胞較少，呈片樣排列，核小，核染較深或爭核固縮。胎兒型和胚胎型腺瘤細針穿刺可見大量細胞，胎兒型可見較多完整的小濾泡，胚胎型則呈團簇狀，核大擁擠，細胞界限不清，核染色質較粗，但分布較均一，核仁少見。胞漿較少。嗜酸細胞腺瘤其細胞除體積較大，胞漿豐富呈嗜酸性外，多見雙核細胞，且輕度核偏心，染色質為細顆粒狀，可見較大核仁。不典型腺瘤細胞學表現(xiàn)與癌無法區(qū)別。

4、甲狀腺細針穿剌細胞學診斷的臨床應用評價

甲狀腺細針抽吸細胞學檢查對許多甲狀腺疾病具有可靠的診斷價值，有經驗的術者穿剌和細胞學檢查其診斷準確率可達95％左右。對甲狀腺囊性病變及甲狀旁腺囊腫還可以通過穿刺抽吸進行有效治療。對甲狀腺結節(jié)穿刺的主要目的為區(qū)別良惡性。良性意味著可以保守治療或擇期手術，而癌性者應盡早采取包括手術在內的綜合治療。如果細胞學診斷為可疑病變，或雖細胞學診斷良性但臨床高度懷疑惡性者均應通過甲狀腺素抑制治療或重復穿刺，或用粗針穿刺來進一步確定診斷。

細針穿剌細胞學檢查對濾泡性結節(jié)、濾泡性腺瘤及濾泡性癌的鑒別診斷有一定困難，因不能反應胞膜的情況，此時應結合病史及其他相關實驗檢查綜合判斷。穿刺診斷的良性結節(jié)性病變也應每6-12個月復查一次，觀察結節(jié)大小變化，通過隨診也可發(fā)現(xiàn)新的病變。