甲狀腺癌是較常見的疾病，在常規(guī)病理工作中，甲狀腺的病理標本占相當數(shù)量。故甲狀腺疾病的診斷及良、惡性的鑒別具有十分重要的意義。甲狀腺癌有乳頭狀癌、濾泡型癌、髓樣癌和未分化癌4型，后2型較易診斷，下面主要闡述前2型癌的診斷要點。

1.甲狀腺乳頭良惡性的鑒別

乳頭是甲狀腺疾病中最常見的形態(tài)之一，根據(jù)乳頭的分布和形態(tài)特點，分為彌漫性乳頭狀增生、局灶性乳頭狀增生和癌性乳頭。

彌漫性乳頭狀增生多見于彌漫性毒性甲狀腺腫，濾泡上皮增生肥大，形成明顯的乳頭狀突起，上皮高柱狀，核位于基底，染色正常或濃染，胞漿透明，低倍鏡下仍保持腺體的小葉結(jié)構，病變彌漫、均勻。

非腫瘤性乳頭（包括彌漫性乳頭狀增生和局灶性乳頭狀增生）多為寬乳頭，中心無明顯纖維血管束，軸心常見成熟濾泡，可有明顯水腫，這種乳頭稱假乳頭。良性乳頭在濾泡腔內(nèi)向腔中心呈現(xiàn)乳頭狀增生，且無侵犯行為，而濾泡周圍上皮是正常的。

癌性乳頭含有纖維血管軸心，被覆一層或幾層細胞，核有以下特點：

a)毛玻璃狀核，核體積較大，互相重疊，染色質(zhì)呈毛玻璃樣，核仁不明顯，位于增厚的核膜下。

b)核內(nèi)假包涵體，實際上是胞漿內(nèi)陷而呈現(xiàn)輪廓清晰的嗜酸性結(jié)構小體，此小體在冰凍切片中明顯可見。

c)核溝是在卵圓形或梭形細胞核中，沿核長軸走行的溝線，它與包涵體一樣是冗贅的核膜內(nèi)褶的形態(tài)變現(xiàn)。癌性乳頭存在與甲狀腺乳頭癌及混合癌中，乳頭狀癌占甲狀腺癌的60%-70%。癌性乳頭的鑒別非常重要。癌性乳頭分支在2-3級以上的細乳頭或軸心明顯透明變的粗乳頭，軸心不含有濾泡，乳頭與周圍無乳頭部，無逐漸移行現(xiàn)象，常見包膜侵犯或侵入周圍組織，其乳頭周圍生長的乳頭及濾泡狀腺體均為癌性上皮。癌性乳頭被覆單層或復層柱狀或多邊形上皮，細胞肥大，胞漿豐富，呈淡粉染或嗜酸均質(zhì)狀，細胞排列精密不整齊，極向紊亂，核有異型，較正常濾泡上皮細胞核大，核圓、卵圓或不規(guī)則形，核分裂像少見。在甲狀腺疾病中出現(xiàn)乳頭結(jié)構的病變很多，如乳頭狀癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤、甲亢、淋巴性甲狀腺炎及髓樣癌，要根據(jù)甲狀腺乳頭的軸心結(jié)構、分枝、細胞排列和形態(tài)以及病變周圍組織的組織圖像全面分析。

診斷乳頭狀癌主要有以下3個要點：

a)具有明顯的乳頭結(jié)構，浸潤性生長。間質(zhì)硬化，出現(xiàn)砂粒體，沒有核的典型特征性改變也可診斷乳頭狀癌。

b)對于有包膜浸潤的濾泡結(jié)構為主的腫瘤，出現(xiàn)明顯核的典型特征性改變也可診斷乳頭狀癌。

C)對于有包膜完整又無浸潤的濾泡結(jié)構為主的腫瘤，只有見到典型核特征，才能診斷乳頭狀癌。乳頭狀癌核良性病變鑒別有困難時，則可診斷良性，對預后無明顯影響。

2.甲狀腺癌性濾泡的鑒別

一般來說，核分裂像，特別是病理核分裂像是鑒別良、惡性腫瘤的主要指標之一，但在甲狀腺腫瘤診斷中并不特別強調(diào)這一點，因為乳頭狀癌和濾泡癌都是內(nèi)分泌腺的腫瘤，具有內(nèi)分泌腺腫瘤的特征，很少有核分裂像。相反，不典型的腺瘤、嗜酸腺瘤可見核分裂像。在修復組織中也可見核分裂像。在激素生成障礙性甲狀腺腫，由于促甲狀腺素的不斷刺激，濾泡上皮增生并見核分裂。但在腫瘤細胞出現(xiàn)難以解釋的活躍核分裂，仍提示腫瘤為惡性或腫瘤的低分化。

濾泡上皮嗜酸性變是喬本氏甲狀腺炎的診斷要點，有時大多數(shù)或所有濾泡上皮為嗜酸細胞。甲狀腺正常濾泡為單層立方上皮圍成腺體，核圓位于中央，基底面為薄薄的基板，外包纖細的網(wǎng)狀纖維，濾泡腔內(nèi)充滿膠質(zhì)，它是濾泡上皮的分泌物，主要成分是甲狀腺球蛋白，HE染色呈淡紅色均質(zhì)狀。當功能亢進時，上皮細胞呈高柱狀，腔內(nèi)膠質(zhì)減少。而功能低下時，細胞變低呈扁平形，腔內(nèi)膠質(zhì)增多，濾泡腔大小不等。

甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫雖均是良性病變，但手術切除范圍不同，必須進行鑒別：甲狀腺腺瘤少見，多呈單發(fā)，薄壁包膜，腺腔大小一致，細胞均勻一致呈增生狀態(tài)，包膜外組織受壓，腫瘤內(nèi)外組織結(jié)構不同，少見囊性變，癌變多見。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫較多見，且多發(fā)，纖維厚壁間隔，腺腔大小不一致，細胞扁平萎縮、部分呈乳頭狀增生，包膜外組織不受壓，結(jié)節(jié)內(nèi)外結(jié)構一致，囊性變多見，癌變少見。

甲狀腺濾泡癌或乳頭狀混合癌均具有癌性濾泡。乳頭狀癌的乳頭斷面多呈多邊形、圓形或卵圓形，軸心水腫透明，看似濾泡結(jié)構。癌性濾泡較正常濾泡小，含類膠質(zhì)少或無膠質(zhì)，上皮單層或2層-3層，有背靠背共壁現(xiàn)象，細胞核大、深染，有一定程度異型性，核分裂像少見。有時與增生活躍的濾泡腺瘤及結(jié)甲鑒別有困難，因此包膜和血管侵犯是診斷的主要依據(jù)。

血管浸潤：

⑴腫瘤細胞緊貼管壁，并突向管腔，浸潤的腫瘤應在內(nèi)皮下形成突向管腔的息肉狀突起。

⑵癌柱大多數(shù)被覆內(nèi)皮細胞，有時沒有明顯內(nèi)皮被覆。

⑶腫瘤細胞直接浸潤血管壁，受累血管必須是包膜本身，均為癌的證據(jù)。

包膜浸潤：癌組織將包膜全層截斷，且常伴有局部反應性纖維組織增生，如果腫瘤浸潤雖未穿透包膜全層，但穿插切割纖維組織超過全層的1/2，應多取材或連續(xù)切片，因為這種可能是未取到或未切到穿透包膜全層處。包膜侵犯有3種情況：

⑴瘤組織侵及包膜血管；

⑵瘤組織穿透整個包膜，累及包膜外甲狀腺組織；

⑶只要包膜中央見到不規(guī)則的或呈現(xiàn)指狀瘤組織即可。結(jié)甲的結(jié)節(jié)周邊纖維結(jié)締組織間質(zhì)內(nèi)的甲狀腺濾泡，不要誤認為包膜浸潤。結(jié)甲或腺囊性變周邊，殘存的濾泡上皮可發(fā)生退行性變，核大深染，且不規(guī)則，但核的結(jié)構不清，也不要誤認為是癌浸潤。

3.砂粒體及鈣化

砂粒體為圓形或同心圓狀，嗜堿性鈣化小體，直徑5um-100um，在乳頭狀癌中，半數(shù)可見砂粒體，常位于乳頭的纖維血管軸心、癌細胞團塊內(nèi)或反應性增長的間質(zhì)中，也可見于腫瘤周圍正常甲狀腺或轉(zhuǎn)移瘤中，砂粒體是乳頭狀癌的形態(tài)之一，在彌漫硬化型乳頭狀癌中特別突出。非腫瘤甲狀腺病砂粒體罕見。出現(xiàn)砂粒體是診斷癌的主要線索，如果在甲狀腺或附近淋巴結(jié)中有砂粒體或鈣化，提示附近有乳頭狀癌，應多做切面、重取標本或重切蠟塊，避免遺漏微小病灶。砂粒體在冰凍切片時實用價值更大。

甲狀腺病變中出現(xiàn)鈣化，大多數(shù)是由于局部變性壞死，增長PH值及酶的改變而導致鈣鹽析出、沉積于局部所致，結(jié)甲常有鈣化，鈣化范圍大，以致于手術切除的整個標本質(zhì)硬如石。這種情況下應盡可能地多切取鈣化灶周圍的軟組織進行檢查，鈣化也可見于各種甲狀腺癌，如果頸部淋巴結(jié)X線檢查或CT掃描發(fā)現(xiàn)鈣化，提示可能有甲狀腺癌，應與結(jié)核鑒別。

營養(yǎng)障礙性鈣化和濾泡內(nèi)鈣化，有時酷似沙粒體，前者見于甲狀腺腫出現(xiàn)或纖維化區(qū)，此鈣化呈現(xiàn)不規(guī)則形，甚至鋸齒狀，罕見層狀結(jié)構。濾泡內(nèi)鈣化見于嗜酸細胞變的濾泡內(nèi)的類膠質(zhì)，濃縮狀鈣化很像砂粒體，但缺少分層。結(jié)甲纖維化區(qū)萎縮的濾泡，發(fā)生鈣化時往往也似砂粒體，數(shù)目有時甚多，應與砂粒體區(qū)別。