摘要

超聲檢查是目前診斷甲狀腺微小癌最常用最有效的影像學(xué)方法。甲狀腺微小癌具有不同于非微小癌的特異性超聲表現(xiàn)。同時，甲狀腺微小癌的某些超聲特征與其生物學(xué)行為可能存在相關(guān)性。目前，雖然超聲引導(dǎo)下的射頻、激光、微波等熱消融技術(shù)在甲狀腺微小癌的治療領(lǐng)域是研究熱點(diǎn)，但長期效果尚有待進(jìn)一步觀察。

近30年來，隨著高分辨率超聲檢查技術(shù)的應(yīng)用普及，甲狀腺微小癌（thyroidmicrocarcinoa，TMC）的發(fā)病率有明顯上升趨勢，其中>90%為甲狀腺微小乳頭狀癌（papillarythyroidmicrocarcinoma，PTMC）。評估甲狀腺內(nèi)微小病灶性質(zhì)和周圍頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，預(yù)測疾病生物學(xué)行為，制定合適的治療計劃，成為目前臨床重要的緊迫任務(wù)之一。本文就超聲檢查在TMC的診斷和治療中的應(yīng)用價值作一介紹。

1.超聲檢查在TMC診斷中的應(yīng)用

超聲檢查是目前診斷甲狀腺疾病最常用、最有效的影像學(xué)方法。隨著超聲儀器性能的提高，目前超聲能檢出甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑小至2mm的結(jié)節(jié)性病灶，并對病灶進(jìn)行形態(tài)學(xué)和物理學(xué)評估。

超聲檢查對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)具有較高的鑒別診斷價值。普遍認(rèn)為，結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、縱橫比≥1、邊界模糊不清、極低回聲、微鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)部豐富血流、不規(guī)則聲暈等為惡性結(jié)節(jié)的超聲診斷征象，這些特征性超聲征象在TMC中也具有較高的診斷價值。

很多研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)直徑>1cm的非微小癌與直徑≤1cm的微小癌在超聲檢查表現(xiàn)上存在很多不同?？v橫比≥1在微小癌中的發(fā)生率要高于非微小癌。微小癌中血流分布通常表現(xiàn)為周邊型或無血流信號顯示，但非微小癌中血流分布較豐富，常表現(xiàn)為混合型或中央型血流分布。微鈣化在甲狀腺癌中具有較高的診斷特異性，但在微小癌中的發(fā)生率低于非微小癌。極低回聲在微小癌中的診斷敏感度高于非微小癌。典型的TMC超聲檢查常表現(xiàn)為縱橫比≥1、邊界模糊不清、極低回聲、周邊稀疏血流信號。這些均說明TMC具有其特殊的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，超聲檢查能準(zhǔn)確而敏感地發(fā)現(xiàn)這些形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，并進(jìn)行疾病的診斷和鑒別診斷。

超聲彈性成像技術(shù)通過評估病灶的軟硬程度來進(jìn)行疾病鑒別診斷，早期使用較多的是壓迫性彈性成像，隨后出現(xiàn)可進(jìn)行定量分析的聲輻射力彈性成像和剪切波彈性成像技術(shù)。PTMC的病理學(xué)特點(diǎn)為腫瘤內(nèi)周邊間質(zhì)纖維化，并可伴砂粒體形成，質(zhì)地較硬。超聲彈性成像在TMC中具有較高的診斷價值，部分研究認(rèn)為其高于非微小癌。Wang等報道壓迫性超聲彈性成像診斷PTMC的敏感度為79.9%，特異度為72.3%，準(zhǔn)確率為80.5%。Zhang等用聲輻射力彈性成像技術(shù)診斷TMC，微小癌彈性值為0.9～4.9（3.9±2.2）m/s，高于微小良性結(jié)節(jié)［1.5～9.0（2.6±0.8）m/s］，以彈性值＞3.1m/s為診斷標(biāo)準(zhǔn)，敏感度為56.2%，特異度為79.2%，準(zhǔn)確率為66.5%。超聲彈性成像技術(shù)存在一些不足之處，如易受檢查者水平、病灶周邊解剖位置、檢查技術(shù)等影響，穩(wěn)定性一般，其診斷價值在不同文獻(xiàn)報道中差異也較大。

超聲造影技術(shù)通過準(zhǔn)確地顯示病灶內(nèi)血流分布情況來評估病灶性質(zhì)。超聲造影檢查對TMC的診斷價值研究尚未取得令人滿意的結(jié)果。有研究認(rèn)為，TMC多表現(xiàn)為向心性或彌漫性低增強(qiáng)，但是也有一部分TMC表現(xiàn)為彌漫性等增強(qiáng)。特別是對于結(jié)節(jié)直徑＜5mm的TMC，由于受儀器分辨率限制或腫瘤本身生物學(xué)特點(diǎn)影響，很多表現(xiàn)為彌漫性等增強(qiáng)，與周邊甲狀腺實(shí)質(zhì)或良性結(jié)節(jié)難以區(qū)分。

超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢（fine-needleaspirationbiopsy，F(xiàn)NAB）是目前術(shù)前診斷甲狀腺癌最可靠、最準(zhǔn)確的方法，其在TMC診斷中也具有較高的診斷價值。由于超聲偽像和穿刺技術(shù)的影響，小結(jié)節(jié)尤其是直徑＜5mm的結(jié)節(jié)，F(xiàn)NAB結(jié)果常出現(xiàn)成分不足和假陰性。Unal等研究PTMC病例發(fā)現(xiàn)，46.7%FNAB結(jié)果為惡性或可疑惡性，53.3%FNAB結(jié)果為良性或成分不足。但Kim等對201個直徑<5mm的甲狀腺結(jié)節(jié)行FNAB，81.0%的結(jié)節(jié)穿刺標(biāo)本量足夠診斷。對于甲狀腺內(nèi)有可疑微小惡性結(jié)節(jié)，并伴有頸部可疑甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的病例，對甲狀腺內(nèi)可疑微小結(jié)節(jié)行FNAB，有助于明確疾病診斷。

2.超聲檢查評估TMC在預(yù)測其侵襲性生物學(xué)行為中的應(yīng)用

PTMC具有特異性的生物學(xué)行為，例如生長緩慢、預(yù)后良好，但頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，少部分可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，具有一定的侵襲性。因此，PTMC按生物學(xué)行為可分為非侵襲性和侵襲性兩大類。如何識別侵襲性PTMC，對此類病例進(jìn)行積極的治療干預(yù)，而對非侵襲性病例進(jìn)行隨訪或介入治療，是近年引人關(guān)注的研究之一。

很多研究報道了PTMC的超聲特征與腫瘤侵襲性生物學(xué)行為的關(guān)系。Oh等報道有鈣化的PTMC病例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高于無鈣化者。有研究報道，超聲彈性成像評分4～5分的質(zhì)硬PTMC較1～3分質(zhì)軟PTMC更易發(fā)生甲狀腺包膜的侵犯。筆者以往研究發(fā)現(xiàn)，具有微鈣化、形態(tài)不規(guī)則、超聲造影呈高或等增強(qiáng)型的PTMC較易發(fā)生中央?yún)^(qū)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.超聲檢查在TMC介入治療中的應(yīng)用

超聲引導(dǎo)下的射頻、激光、微波等熱消融技術(shù)是近十幾年來腫瘤治療領(lǐng)域引人矚目的突破性成就。熱消融技術(shù)在甲狀腺良性結(jié)節(jié)中的局部治療已逐漸獲得認(rèn)可。

近年來，關(guān)于熱消融技術(shù)在TMC和甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤病灶中的應(yīng)用研究也越來越多。不同的研究報道了對PTMC病人行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮激光消融術(shù)，術(shù)后病理學(xué)檢查或超聲引導(dǎo)下FNAB結(jié)果均證實(shí)腫瘤組織受到破壞和碳化。

Yue等對2010年10月至2013年2月的21例PTMC病灶行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)，術(shù)后超聲檢查評估腫瘤組織內(nèi)血流信號消失，隨訪11個月后病灶穿刺病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤組織，除4例病人術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞但均在3個月內(nèi)自行恢復(fù)外，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，隨訪也未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。

Lim等用射頻消融術(shù)治療61例PTC術(shù)后局部復(fù)發(fā)病灶，病灶最大徑為0.3～2.1（0.8±0.4）cm，治療后腫瘤體積明顯縮小，50例腫瘤甚至完全消失，并發(fā)癥發(fā)生率為7.7%，主要為聲音嘶啞、局部疼痛，一般均可恢復(fù)。熱消融技術(shù)治療PTMC目前尚有很大爭議，首先，部分PTMC病人已存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而在影像學(xué)檢查中又很難被發(fā)現(xiàn)；其次，熱消融存在損傷周邊重要組織及神經(jīng)的風(fēng)險。

目前，關(guān)于PTMC的熱消融治療尚缺乏多中心、大樣本、長時間隨訪的研究資料。因此，須嚴(yán)格把握適應(yīng)證，設(shè)立隨機(jī)對照研究，嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入及操作規(guī)范培訓(xùn)，為PTMC的熱消融治療提供客觀、可靠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。