甲狀腺乳頭狀癌消融治療后再手術(shù)策略

甲狀腺結(jié)節(jié)為臨床常見疾病，高分辨率超聲檢出率可高達(dá)20%~76%。多數(shù)良性結(jié)節(jié)并不需要特殊治療，觀察隨訪即可；如因某些原因需考慮治療，則外科手術(shù)是常規(guī)治療方法。

甲狀腺結(jié)節(jié)為臨床常見疾病，高分辨率超聲檢出率可高達(dá)20%~76%。多數(shù)良性結(jié)節(jié)并不需要特殊治療，觀察隨訪即可；如因某些原因需考慮治療，則外科手術(shù)是常規(guī)治療方法。近年，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮熱消融術(shù)如射頻消融術(shù)（radiofrequencyablation,RFA）等逐漸應(yīng)用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療。在韓國KSThR（KoreanSocietyofThyroidRadiology）、KSR（KoreanSocietyofRadiology）[1]及意大利SIUMB（Societa'ItalianadiUltrasonologiainMedicinaeBiologia）[2]的指南中也被提示可應(yīng)用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)及不可手術(shù)的復(fù)發(fā)的甲狀腺癌，多數(shù)專家均反對消融技術(shù)用于初治可手術(shù)的甲狀腺癌。然而，近年來部分醫(yī)生針對可手術(shù)的甲狀腺癌原發(fā)灶甚至轉(zhuǎn)移灶開展了RFA治療，引起了巨大的爭議[3-4]。同時(shí)，由于RFA失敗，越來越多的甲狀腺外科醫(yī)生接觸到RFA后殘留的甲狀腺癌患者，需進(jìn)行再次手術(shù)。本文根據(jù)現(xiàn)有報(bào)道及筆者接觸到的病例就甲狀腺乳頭狀癌（PTC）消融治療后再手術(shù)策略進(jìn)行探討。

RFA其原理主要是應(yīng)用振蕩頻率在200Hz～1200Hz的交流電產(chǎn)生的能量，使組織中的極性分子和離子依照交流電的方向變化在電極周圍發(fā)生振動(dòng)、摩擦，繼而產(chǎn)生熱量，然后通過鄰近電極組織的熱傳導(dǎo)，使局部組織細(xì)胞發(fā)生不可逆的凝固、變性和壞死。目前，消融技術(shù)已被應(yīng)用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)及不可手術(shù)的復(fù)發(fā)的甲狀腺癌，但包括韓國（KSThR，KSR）、意大利（SIUMB）的多數(shù)專家均反對消融技術(shù)用于初治可手術(shù)的甲狀腺癌。

可能的機(jī)制如下：

（1）對于原發(fā)灶的治療，RFA能量范圍需覆蓋整個(gè)腫瘤邊緣、甚至覆蓋至腫瘤以外5mm~10mm的安全邊緣。而由于解剖特性甲狀腺的體積與肝、腎有巨大差別，臨近器官組織如氣管、喉返神經(jīng)、動(dòng)脈、甲狀旁腺等均制約了安全邊緣的建立。同時(shí)，甲狀腺癌尤其是PTC具有多灶性特點(diǎn)，其多灶性增加了殘留可能，也增加了反復(fù)消融操作導(dǎo)致的并發(fā)癥。為控制消融并發(fā)癥，操作者會較為理智地降低單次功率和縮小安全邊際。對于良性結(jié)節(jié)治療目的是縮小結(jié)節(jié)，但對于甲狀腺癌則增加了殘留風(fēng)險(xiǎn)。

（2）外科治療中強(qiáng)調(diào)對于頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行規(guī)范的區(qū)域性淋巴結(jié)清掃以確保手術(shù)的徹底性，而熱消融技術(shù)僅能做到選擇性地消融部分轉(zhuǎn)移灶。同時(shí)，甲狀腺癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶與周圍重要臟器組織（如迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈等）關(guān)系密切，無法通過調(diào)整能量及工作時(shí)間保障足夠安全邊際，這一情況在Ⅳ、Ⅱ~Ⅳ區(qū)均更為顯著；超聲和頸部CT在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌識別的敏感性很低，B超引導(dǎo)下的消融術(shù)容易遺留陽性淋巴結(jié)。目前部分文獻(xiàn)報(bào)道了對可手術(shù)PTC進(jìn)行RFA，但這些文獻(xiàn)所列隨訪時(shí)間僅僅3個(gè)月~18個(gè)月，這么短的隨訪時(shí)間不足以評估消融術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的狀況。最近，多個(gè)甲狀腺治療中心報(bào)道了一批RFA后殘留再次手術(shù)的患者，隨著時(shí)間的延長，可能會有越來越多的病例因消融后殘留或復(fù)發(fā)而需要手術(shù)。

基于RFA的工作原理，消融后將導(dǎo)致局部組織變性壞死，并隨時(shí)間推延而表現(xiàn)為水腫和粘連，再次手術(shù)時(shí)，術(shù)者將很難區(qū)分是腫瘤侵犯還是消融造成?？缮婕芭R近組織器官包括：喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、氣管、食道、動(dòng)靜脈等。手術(shù)原則應(yīng)參考局部晚期甲狀腺癌的手術(shù)方式，盡可能地切除病變組織，保障切緣陰性。

術(shù)前需按甲狀腺腫瘤外科規(guī)范進(jìn)行評估，包括病史收集、體檢、輔助檢查等等，其中，建議通過FNA獲取腫瘤殘留的病理證據(jù)，通過平掃及增強(qiáng)CT（必要時(shí)MRI）了解原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶狀況及其累及周圍組織器官的情況。評估后確定治療目的（根治或姑息）、確定手術(shù)范圍（甲狀腺，淋巴結(jié)清掃區(qū)域、其他器官組織切除與否）、最后確定手術(shù)入路及切口。具體對受累周圍組織器官處理建議如下。

1、肌肉受累的處理

由于甲狀腺體積較小，RFA治療后多數(shù)原發(fā)灶區(qū)域均有表面肌肉黏連，甚至可延至肩胛舌骨肌及頸闊肌，多數(shù)因灼傷導(dǎo)致的肌肉間的粘連可以辨別，如果原發(fā)灶區(qū)域帶狀肌的粘連與腫瘤的外侵較難區(qū)分，則建議將受累肌肉與病灶予以廣切。由于部分醫(yī)生對于側(cè)頸淋巴結(jié)進(jìn)行RFA操作，胸鎖乳突肌、頭夾肌、肩胛提肌、斜角肌也可受累，處理方式與上述相同。

2、神經(jīng)受累的處理

目前的報(bào)道及我科處理的消融后病例，尚未發(fā)現(xiàn)由于消融所致神經(jīng)受累，但考慮到文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺良性結(jié)節(jié)消融后有部分患者出現(xiàn)聲嘶，預(yù)計(jì)隨消融后手術(shù)患者的增多，此類患者會逐步出現(xiàn)。對其處理，臨床病史、出現(xiàn)聲嘶與消融的時(shí)間等等，可輔助判別喉返損傷是否為RFA引起。CT（或MRI）對于原發(fā)灶與喉返區(qū)關(guān)系、喉返區(qū)淋巴結(jié)是否存在包膜外侵犯等等也有利于術(shù)前判別可能受累的區(qū)域。手術(shù)中應(yīng)盡量從解剖結(jié)構(gòu)清楚的部位進(jìn)行神經(jīng)解剖，可選的部位包括喉返神經(jīng)入喉處、甲狀腺下血管交叉處、氣管食管溝。術(shù)中也可酌情選用IONM輔助進(jìn)行神經(jīng)辨別、損傷節(jié)段的判別。對于考慮由射頻燒灼引起受累者盡量予以保留神經(jīng)的物理及功能完整性。而對于較明顯證據(jù)為腫瘤侵犯、神經(jīng)無功能者酌情考慮切除受累神經(jīng)。迷走神經(jīng)的處理方式及原則同上。頸叢、副神經(jīng)存在外侵受累者由于相對重要性低于迷走、喉返，可適當(dāng)放寬切除指征。

3、侵犯呼吸道的處理

目前的報(bào)道及我科處理的消融后病例，尚未發(fā)現(xiàn)由于消融所致氣管受累，但與前述相同原因，也需對可能的狀況予以考慮。甲狀腺原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)均可侵犯呼吸道，可侵及氣管外膜、氣管軟骨甚至侵犯至氣管腔內(nèi)[5]。甲狀腺癌侵犯呼吸道的癥狀包括呼吸困難、喘鳴；伴有氣管腔內(nèi)受侵犯者可有痰中帶血、咳嗽、發(fā)音改變。CT或MRI檢查可明確氣管及腔內(nèi)受侵的范圍，而使用喉鏡和氣管鏡檢查可獲取病理。RFA引起氣管粘連者往往不會侵及腔內(nèi)，上述這些檢查可以幫助予以區(qū)分。對于甲狀腺癌累及呼吸道者，手術(shù)范圍包括從剔除腫瘤到氣管甚至喉切除。RFA引起者可表現(xiàn)為圍繞氣管、緊密粘連或有限地侵犯氣管，可選擇剔除腫瘤、切除受累的喉外肌。但如獲取病理證據(jù)證實(shí)為腫瘤侵犯至氣管內(nèi)或喉內(nèi)則需考慮氣管甚至喉的切除及重建。

4、食道受侵犯的處理

在目前的報(bào)道及我科處理的消融后病例，尚未發(fā)現(xiàn)由于消融所致食道受累。甲狀腺癌患者食道受侵犯較為常見，大多僅侵犯肌層，黏膜及黏膜下很少累及；常見癥狀為吞咽困難；通過CT或MRI檢查可見食管受侵犯，通過食道鏡檢查除觀察病變外尚可作活檢。對于考慮食道受侵者建議術(shù)前置胃管，便于識別食道并對切除深度進(jìn)行預(yù)估。切除原發(fā)灶時(shí)，廣切病變至邊緣無腫瘤。如僅侵犯肌層而黏膜下層完整，切除后可直接縫合肌層；如侵犯食道全層，需進(jìn)行食道部分切除及修補(bǔ)。術(shù)后缺損中等的病例，可用肌皮瓣或肌筋膜瓣對食道進(jìn)行修補(bǔ)。如出現(xiàn)較大的環(huán)狀缺損，則需參考食道癌術(shù)進(jìn)行更復(fù)雜修復(fù)。

5、血管受累的處理

筆者科室已處理數(shù)例頸淋巴結(jié)消融患者，均出現(xiàn)頸內(nèi)靜脈受累。與腫瘤直接侵犯者比較仍存在一些不同，如消融淋巴結(jié)與靜脈粘連更為牢固難以剝離，較淋巴結(jié)直接侵犯靜脈者更少出現(xiàn)靜脈至淋巴結(jié)的新生血管分支。由于消融后淋巴結(jié)更難剝除，對于無法剔除者需考慮頸內(nèi)靜脈部分切除+修補(bǔ)甚至全切；雙側(cè)頸內(nèi)靜脈受累者可考慮分期手術(shù)，切除后以自體移植物重建，并盡量保留未受累的頸外甚至頸前靜脈。

消融導(dǎo)致頸動(dòng)脈受累者，尚未見報(bào)道，但如出現(xiàn)此類病例，由于粘連嚴(yán)重，剔除的可能性下降，需考慮采用結(jié)扎及切除受侵犯部分血管。直接行受累頸總動(dòng)脈切除，術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率分別達(dá)70%及40%~50%。術(shù)前須通過CT、MRI、DSA、TBO等輔助檢查，了解腫瘤大小、侵犯范圍、頸總動(dòng)脈受侵狹窄程度、大腦Willis環(huán)、患側(cè)側(cè)支循環(huán)是否完好通暢。這些均可幫助確定術(shù)中頸動(dòng)脈切除及重建計(jì)劃。

RFA后甲狀腺癌再次手術(shù)，是甲狀腺外科醫(yī)生所需要面對的新挑戰(zhàn)，對于此類患者需要更有經(jīng)驗(yàn)的頭頸外科及甲狀腺外科醫(yī)生在重復(fù)評估及計(jì)劃下實(shí)施手術(shù)，以保障手術(shù)的安全性及徹底性。解決此問題的根本仍在于規(guī)范甲狀腺癌治療。而熱消融技術(shù)治療甲狀腺癌后癌灶殘留風(fēng)險(xiǎn)較高，在無明確安全有效性證據(jù)下，尚不能作為可手術(shù)原發(fā)性甲狀腺癌的常規(guī)治療手段。對其潛在應(yīng)用價(jià)值研究，尚需要進(jìn)行符合倫理的臨床、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究。