一位朋友的朋友是一所高等醫(yī)學(xué)院校的教師，豁達(dá)樂觀。三年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺左側(cè)腫物，他與家人都覺得非常緊張。因?yàn)獒t(yī)生的意見不一致，就診過幾家醫(yī)院后，他們?nèi)匀徊恢朗欠駪?yīng)該手術(shù)治療。

通過朋友找到我后，給予體檢與B超等檢查，發(fā)現(xiàn)他的甲狀腺左葉有大小兩個(gè)結(jié)節(jié)，大者直徑約1.2厘米，小者直徑不到1.0厘米。分析檢查結(jié)果后，我對(duì)他說：“大結(jié)節(jié)應(yīng)該是良性病變，這種病變可以觀察，不必一定要手術(shù);但小結(jié)節(jié)有惡性征象，建議你手術(shù)。”

手術(shù)中，將大小兩個(gè)結(jié)節(jié)分別送快速病理檢查，結(jié)果報(bào)告大者為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，良性;小者為甲狀腺乳頭狀癌，惡性。我們給他做了甲狀腺左葉切除術(shù)，喉返神經(jīng)解剖并左側(cè)氣管食管溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)中病理一致。

幾年過去了，術(shù)后定期檢查結(jié)果均未見腫物，這位朋友的朋友自我感覺也非常良好，盡情地享受著工作與生活給他帶來的愉悅。當(dāng)然，我們也成了朋友，我也能常常分享到他傳遞過來的快樂。我在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院攻讀頭頸腫瘤學(xué)博士期間，一次與導(dǎo)師唐平章教授(現(xiàn)為中國抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤委員會(huì)主任委員)討論甲狀腺癌患者的生存率時(shí)，他曾開玩笑說：“如果上帝要我們每個(gè)人必須患一種癌癥的話，我寧愿患甲狀腺癌中的乳頭狀腺癌。”看過以上兩個(gè)例子，大家可能對(duì)甲狀腺癌會(huì)有一定程度的認(rèn)識(shí)。

如果我們發(fā)現(xiàn)自己患有甲狀腺腫物時(shí)，即使是惡性腫瘤，也不必恐慌，大多數(shù)的甲狀腺癌患者經(jīng)過合理規(guī)范的外科治療可以獲得徹底治愈。下面我給大家進(jìn)一步介紹一下有關(guān)甲狀腺腫物疾病方面的知識(shí)。

甲狀腺解剖位置與功能

甲狀腺位于頸前下方，形如H，分左右兩個(gè)腺葉，中間以峽部跨越氣管前方相連。兩個(gè)腺葉貼附于喉下部與氣管上部兩側(cè)面，可以隨吞咽上下移動(dòng)。甲狀腺明顯增大時(shí)，可以看到頸前下皮膚隆起。甲狀腺腺葉向上可以到達(dá)喉的上緣，向下可以達(dá)氣管第六環(huán)，一般長約4~5厘米，寬約2厘米。峽部位于第2~4氣管環(huán)前，有時(shí)自峽部向上伸出一個(gè)錐狀葉，長短不一。

成人甲狀腺重約20~30克。甲狀腺位置與甲狀旁腺、喉部神經(jīng)與食管等結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，甲狀腺手術(shù)時(shí)，可損傷這些組織器官，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀：低鈣抽搐、聲音嘶啞及吞咽不暢等癥狀。

甲狀腺分泌的激素主要有T3與T4，用調(diào)節(jié)新陳代謝、生長發(fā)育等基本生理過程。激素分泌過剩時(shí)引起甲狀腺功能亢進(jìn)，可以出現(xiàn)心慌、多汗、消瘦及眼球突出等癥狀;分泌不足時(shí)可表現(xiàn)為甲狀腺功能減退癥狀：倦怠、皮膚粗糙、毛發(fā)脫落與粘液性水腫等，小兒也可以出現(xiàn)呆小癥。

甲狀腺腫物的分類

甲狀腺的疾病種類較多，目前對(duì)甲狀腺疾病分類不一致。就甲狀腺腫物而言，可以分為甲狀腺非腫瘤性腫物與甲狀腺腫瘤性腫物，前者有學(xué)者也稱之為類瘤疾病，主要是指結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，此外，還可以包括慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺、與慢性纖維性甲狀腺炎與甲狀腺功能亢進(jìn)等;后者包括良性的甲狀腺腺瘤與惡性的甲狀腺癌。

甲狀腺癌又包括甲狀腺乳頭狀腺癌、甲狀腺濾泡型腺癌、甲狀腺髓樣癌與甲狀腺未分化癌。甲狀腺乳頭狀腺癌與甲狀腺濾泡型腺癌又被稱為分化型甲狀腺癌，占甲狀腺癌的90%以上，治愈率非常高，10年生存率在90%以上，是人類惡性腫瘤里預(yù)后最好的腫瘤疾病之一。

但耐人尋味的是，甲狀腺未分化癌卻預(yù)后很差，多數(shù)患者在1年內(nèi)死亡，5年的生存率僅在10%左右，是人類惡性腫瘤`里預(yù)后最差的腫瘤疾病之一，好在甲狀腺未分化癌發(fā)病率非常低，僅占甲狀腺癌的1~3%。甲狀腺髓樣癌預(yù)后介于分化型甲狀腺癌與未分化癌之間。

甲狀腺腫物的診斷

甲狀腺腫物的患者一般無自覺癥狀。多數(shù)患者是自己照鏡子或別人偶然看見頸前局部隆起，或者自己無意間觸摸到頸部包塊，還有不少患者是體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物。少數(shù)甲狀腺癌患者是以聲音嘶啞或者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌性包塊來就診。

甲狀腺功能檢查、B超、同位素掃描、CT、MRI及細(xì)針穿刺針吸活檢等檢查是目前甲狀腺腫物常用的診斷手段。甲狀腺B超被認(rèn)為是一種簡便、快捷、有效的檢查方法，但其診斷的準(zhǔn)確程度與B超醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有直接關(guān)系。細(xì)針穿刺針吸活檢可以術(shù)前明確診斷甲狀腺腫物的性質(zhì)。

但有些學(xué)者主張不宜推廣使用細(xì)針穿刺，建議甲狀腺探查術(shù)中行快速病理檢查。他們認(rèn)為，細(xì)針穿刺針吸活檢診斷準(zhǔn)確率較低;穿刺可以導(dǎo)致惡性腫瘤細(xì)胞的播散。因?yàn)榉只图谞钕侔┑念i淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)30~50%，因此診斷甲狀腺癌時(shí)，還應(yīng)該考慮到是否存在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

良性甲狀腺腫物的外科治療

臨床上，對(duì)良性甲狀腺腫物的治療一直存在著爭議。手術(shù)是治療良性甲狀腺腫物的主要方法，手術(shù)的方式有甲狀腺腫物切除、甲狀腺部分切除、一側(cè)腺葉切除，甲狀腺次全切除及甲狀腺全切除術(shù)。對(duì)于良性病變，應(yīng)盡量保留正常甲狀腺組織，一般避免行甲狀腺全切除，以減少手術(shù)的并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥有喉返神經(jīng)損傷、甲狀腺功能減退、低鈣抽搐、食管及氣管損傷等。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺、慢性纖維性甲狀腺炎與甲狀腺功能亢進(jìn)等甲狀腺非腫瘤性腫物并不一定是外科手術(shù)的適應(yīng)癥。單純性甲狀腺腫是因缺碘、致甲狀腺腫物質(zhì)或酶缺陷等原因所致的代償性甲狀腺腫大，一般沒有甲狀腺功能改變。代償性腫大的甲狀腺合并有結(jié)節(jié)形成時(shí)，則稱為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

對(duì)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多數(shù)學(xué)者傾向于手術(shù)治療，理由是：

①形成的甲狀腺結(jié)節(jié)不會(huì)自行消失，結(jié)節(jié)會(huì)不斷增大，影響其周圍的正常甲狀腺組織及甲狀腺周圍器官組織功能;

②結(jié)節(jié)增大后再手術(shù)，操作難度會(huì)增加，手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增大;

③有一部分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并有癌變。

也有一些學(xué)者不主張手術(shù)治療，理由是：

①手術(shù)并不能根治結(jié)節(jié)性甲狀腺腫;

②結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是良性病變，病程長，機(jī)體危害很小。因此，對(duì)于每一位結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者應(yīng)該具體情況具體對(duì)待，制定合理治療方案。

目前，甲狀腺功能亢進(jìn)的治療主要是藥物治療與同位素治療，一部分患者同位素治療后出現(xiàn)甲狀腺功能減退，可以服用甲狀腺素替代治療。外科治療在甲亢的治療中發(fā)揮的作用越來越小，當(dāng)甲亢合并有甲狀腺腫瘤疾病時(shí)，仍然是手術(shù)的適應(yīng)癥。

實(shí)際上，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎與慢性纖維性甲狀腺炎并不是手術(shù)的適應(yīng)癥，因?yàn)槭中g(shù)并不能治愈甲狀腺炎。慢性甲狀腺炎治療的目的是改善疾病所導(dǎo)致的甲狀腺功能減退癥狀。手術(shù)的適應(yīng)癥是：

①病變引起周圍的氣管與食管的壓迫癥狀

②懷疑合并有惡性病變。

甲狀腺腺瘤是常見的甲狀腺良性腫瘤，根據(jù)腫瘤的鏡下結(jié)構(gòu)與功能可以分為單純性腺瘤、胚胎性腺瘤、胎兒性腺瘤、嗜酸性細(xì)胞腺瘤及毒性腺瘤等。甲狀腺腺瘤是手術(shù)的適應(yīng)癥，有約10%的甲狀腺腺瘤發(fā)生惡變。如果診斷為甲狀腺腺瘤，應(yīng)該行甲狀腺腫物切除術(shù)，不必過多切除正常甲狀腺組織。

甲狀腺癌治療的規(guī)范化

與良性甲狀腺腫物相比，甲狀腺癌的外科治療存在更多的爭議。

以往在綜合性醫(yī)院，有關(guān)甲狀腺的手術(shù)歸屬普通外科。隨著學(xué)科的發(fā)展，耳鼻咽喉科以發(fā)展為耳鼻咽喉頭頸外科，包括甲狀腺腫瘤的頭頸外科學(xué)已成為耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)的一個(gè)亞專業(yè)。目前，涉及到甲狀腺疾病外科治療的學(xué)科有腫瘤?？漆t(yī)院的頭頸外科、綜合性醫(yī)院的普外科與耳鼻咽喉頭頸外科，在國外還有內(nèi)分泌外科。

不同的醫(yī)院、不同的學(xué)科對(duì)甲狀腺癌有著不同的認(rèn)識(shí)。甲狀腺癌組織殘留、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌殘留、喉返神經(jīng)損傷、低鈣抽搐、放療后遺癥以及食管與氣管損傷等是臨床上常見的甲狀腺不規(guī)范治療的并發(fā)癥。

2005年11月，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯部組織聯(lián)合全國的耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)(頭頸腫瘤外科專業(yè))與普通外科專業(yè)醫(yī)師，召開了甲狀腺腫瘤的專題討論會(huì)，對(duì)甲狀腺癌的規(guī)范化治療進(jìn)行了研究討論，對(duì)最常見的分化型甲狀腺癌有關(guān)治療的基本原則形成了一定程度的共識(shí)。與會(huì)專家對(duì)如何在甲狀腺癌手術(shù)時(shí)完全切除腫瘤、避免腫瘤殘留、降低喉返神經(jīng)的損傷風(fēng)險(xiǎn)、保留甲狀旁腺、合理治療頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及甲狀腺癌的術(shù)后治療等方面提出了許多合理建議。

這些建議都是建立在對(duì)甲狀腺的解剖功能、甲狀腺癌的生物學(xué)行為特征及臨床特征的研究認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上的，對(duì)當(dāng)前甲狀腺癌的治療的規(guī)范化有重要的參考價(jià)值。通過規(guī)范的手術(shù)治療以及合理術(shù)后治療，絕大多數(shù)的甲狀腺癌可以獲得非常滿意的生存率與生存質(zhì)量。

總之，不僅是甲狀腺良性腫物，即使是甲狀腺惡性腫瘤，通過規(guī)范的治療也可以獲得良好的預(yù)后。甲狀腺腫物的規(guī)范化治療越來越受到相關(guān)專業(yè)人員的重視，中國抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤委員會(huì)主任委員唐平章教授在中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志撰文《呼喚甲狀腺腫瘤治療的規(guī)范化》指出當(dāng)前甲狀腺腫瘤診治過程中的共識(shí)與分歧，呼吁各相關(guān)學(xué)科間應(yīng)相互協(xié)作、共同努力，以提高甲狀腺腫瘤的診斷治療水平，進(jìn)一步提高患者的生存率與生存質(zhì)量。