膽道鏡檢查概述

膽道鏡檢查主要有兩項(xiàng)：術(shù)中纖維膽道鏡和經(jīng)T形管竇道纖維膽道鏡檢查。 

• 檢查部位 腹部
• 科室 外科
• 相關(guān)疾病 Mirizzi綜合征 膽石性腸梗阻 膽結(jié)石 膽囊炎 繼發(fā)性膽總管結(jié)石
• 相關(guān)癥狀 膽道梗阻 肝內(nèi)膽管結(jié)石 肝外膽管結(jié)石 善太息

膽道鏡檢查正常值

• 膽道檢查無任何異狀。 

膽道鏡檢查臨床意義

• 異常結(jié)果：
  （1） 纖維膽道鏡能直視膽道內(nèi)部情況，看到膽管粘膜形態(tài)、分支狀況、了解俄狄括約肌功能，但其重要的臨床意義還在于能較為精確的診斷膽道疾病并進(jìn)行治療?？梢栽诟Q鏡下看清膽管內(nèi)有結(jié)石。　
  （2） 經(jīng)T形管竇道纖維膽道鏡的應(yīng)用，為治療殘余膽道結(jié)石開辟了新境，可使多數(shù)病人免除再次手術(shù)?！⌒枰獧z查人群：膽道疾病患者。

   

膽道鏡檢查檢查方法

• 一.術(shù)中纖維膽道鏡
  1.纖維膽道鏡及其附件以40%甲醛氣密閉24小時(shí)進(jìn)行消毒。膽鏡消毒后，以鹽水紗布拭凈。調(diào)整好冷光源高度，備好沖洗裝置系統(tǒng)(普通吊瓶裝消毒生理鹽水)。
  2.一般先檢視近段膽管，左右肝管，二、三級(jí)肝管，有時(shí)可達(dá)四級(jí)肝管，退鏡時(shí)檢查左右肝管匯合處，肝總管及膽囊管口。在窺鏡下看清膽管內(nèi)有結(jié)石后，再插入取石籃取出結(jié)石。而后，再檢查膽總管遠(yuǎn)端，直至看清楚乏特壺腹為止。由膽道鏡看到的壺腹括約肌部，半數(shù)呈放射狀，其他為魚嘴狀、三角形和無定型。放射狀壺腹開口較干凈，炎癥較輕，纖維膽道鏡容易通過。膽道沖洗，以便沖凈膽道中的膽汁、膽泥、血液等，利于窺視病變，沖洗水壓不宜過高，否則易引起膽道感染，一般以20cmH2O壓力即可;或?qū)Ⅺ}水吊瓶懸高于病人1m即可。膽道鏡檢查后，于膽總管內(nèi)置粗T形管引流(22～24號(hào)乳膠管)，長臂與膽總管垂直，經(jīng)腹壁戳孔通出，使T形管瘺道粗、直、短，有助于以后需要時(shí)行膽道鏡檢查取石操作。
  二.經(jīng)T形管竇道纖維膽道鏡檢查
  1.采用竇道內(nèi)和膽道內(nèi)局部表面麻醉，用2%利多卡因一交5～10ml，加0.1%腎上腺素0.1ml。
  2.用手術(shù)粘合薄膜，貼在竇道右側(cè)，再將病人向右傾斜5°～10°，以防止向膽道灌注的生理鹽水由竇道流出，浸濕病人衣褥。
  3.拔T形管，操作野消毒、鋪巾。
  4.在無菌條件下，將膽道鏡慢慢插入竇道，能見到呈暗紅色的肉芽創(chuàng)面，到達(dá)膽總管后，色呈淡紅。先探視無結(jié)石端，后探察結(jié)石端。檢視上端時(shí)，先肝內(nèi)膽管，后肝外膽管，逐級(jí)分支按序檢查，著重了解膽管腔有無擴(kuò)張、狹窄、炎癥、殘石、蟲體、纖維素、肉芽腫及腫瘤等病變，同時(shí)注意膽汁粘稠度及混濁度，估計(jì)瘺道、膽管內(nèi)腔及結(jié)石直徑、性質(zhì)，分別采用異物籃網(wǎng)取、狹窄擴(kuò)張、炎癥引流等治療方法。
  5.操作過程中，向膽道持續(xù)滴注生理鹽水(500ml中含慶大霉素8萬U，以充盈膽管腔，保持視野清晰。
  6.確定結(jié)石位置后，將結(jié)石置于膽道鏡視野左下角，使結(jié)石與鏡面保持約1cm的距離，以免結(jié)石擋住視野。
  7.直視下，左手扶鏡控制旋鈕，右手掌握網(wǎng)籃。通過膽道鏡，插入閉合的取石籃，使其從結(jié)石右上角滑過，當(dāng)取石籃外套管頂端超過結(jié)石位置時(shí)，張開取石籃，反復(fù)作進(jìn)出、開合的連續(xù)動(dòng)作，左手持膽道鏡作回旋及上下動(dòng)作，使結(jié)石在張開的籃外不斷滾動(dòng)。一旦結(jié)石入網(wǎng)，即收緊籃網(wǎng)，但應(yīng)注意力量不能太強(qiáng)，否則結(jié)石易碎。
  8.套住結(jié)石后，連同窺鏡一起拉出。當(dāng)結(jié)石不易被籃網(wǎng)套住時(shí)，應(yīng)注意選擇取石籃的大小。少數(shù)膽總管下端嵌頓結(jié)石，可采取推入十二指腸腔的方法。
  9.取石后重新經(jīng)竇道放置引流管至膽總管內(nèi)，以保留取石的通道，并應(yīng)開放引流膽汁24小時(shí)，以免術(shù)后發(fā)熱。直管置入常易脫落，需妥善固定?？刹捎么旨?xì)適宜的Foley球囊導(dǎo)管插入，注氣擴(kuò)張氣囊，即可防止脫出。置管時(shí)，可通過膽道鏡測定竇道長度，而后置入并注意方向和長度，切忌暴力插入。
  10.結(jié)石取凈后，應(yīng)對比X線膽道造影攝片，以防止殘石遺留。 

膽道鏡檢查注意事項(xiàng)

• 不適宜人群：
  1.膽總管細(xì)，直徑小于0.5cm或膽總管壁薄而脆患者。
  2.對嚴(yán)重心功能衰竭及有出血傾向者慎用。膽道以外的原因所致高熱，暫緩檢查。
  檢查前禁忌：
  1.一般在膽總管探查及T形管引流術(shù)后4～6周，即T形管周圍已形成較牢固的纖維性瘺道時(shí)開始取石。
  2.術(shù)前一小時(shí)肌注芬太尼0.1～0.2mg，魯米那0.1g，阿托品0.5mg;或安定10mg，杜冷丁50mg。有時(shí)也可不用鎮(zhèn)痛劑。
  檢查時(shí)禁忌：
  1.膽道鏡檢查始終要在直視下進(jìn)行，動(dòng)作輕柔，避免穿破竇道。
  2.直視觀察結(jié)石是否被網(wǎng)住，并配合收網(wǎng)時(shí)的感覺，有限制閉網(wǎng)的阻力，是取石成功的重要標(biāo)志。
  3.1cm左右大小、質(zhì)硬的結(jié)石較易取出。結(jié)石大，雖已入網(wǎng)，但易卡在膽道與竇道交界處不能拉出。此時(shí)，助手可壓住竇道口周圍的腹壁，術(shù)者收緊取石籃網(wǎng)，間斷地、緩慢地用力向外牽拉，耐心地沿竇道方向進(jìn)行持續(xù)加重牽引。有時(shí)牽引達(dá)15～30分鐘方才拉出。如結(jié)石質(zhì)地碎軟，可用籃網(wǎng)夾碎結(jié)石，逐塊取出。如結(jié)石質(zhì)地緊硬，可用活檢鉗咬碎取出。
  4.結(jié)石嵌頓者，先應(yīng)松動(dòng)結(jié)石，可采用籃網(wǎng)牽拉，三爪鉗、雙抓鉗或活檢鉗抓取，至結(jié)石松動(dòng)后再行取石。
  5.結(jié)石較小，又位于膽管盲端，也可造成取石困難。此因較細(xì)膽管盲端難以張開取石籃網(wǎng)，即使套住結(jié)石也易滑掉，此時(shí)，應(yīng)張開半網(wǎng)，令病人咳嗽，術(shù)者抖動(dòng)病人腹壁，待結(jié)石浮起時(shí)迅速收網(wǎng)，但不宜收得太緊，緩緩拉出體外，?？墒盏綕M意效果，也可用吸管持續(xù)吸引吸出結(jié)石。如小結(jié)石位于膽總管末端，可用取石籃網(wǎng)或膽道鏡尖端將結(jié)石向下推入十二指腸。
  6.混沙狀或細(xì)小結(jié)石，用取石籃網(wǎng)難以將其取出，只要膽總管下端無狹窄，可用逆噴管經(jīng)膽道鏡插入，用加有慶大霉素的生理鹽水沖洗，使之排入腸道。
  7.結(jié)石較多宜分次取出，每次膽道鏡操作時(shí)間不宜過長，1～2小時(shí)以內(nèi)為宜。二次取石間隔5～10日。
  8.慢性膿性膽管炎合并泥紗樣結(jié)石和大量膿性纖維素時(shí)，膽汁往往混濁，影響觀察視野，可直接快速滴注生理鹽水沖洗，并配合籃網(wǎng)多次進(jìn)出和張閉，直至沖洗清潔。
  9.經(jīng)膽道鏡T形管竇道取石配合經(jīng)內(nèi)窺鏡乳頭括約肌切開，利于小結(jié)石排出。