睪丸腫瘤

(一)發(fā)病原因
腫瘤的病因仍不完全明確，可能與病毒感染、環(huán)境污染、內(nèi)分泌異常、損傷及遺傳等有關(guān)。目前有關(guān)資料已證明有5個(gè)因素可促使睪丸腫瘤的發(fā)生：隱睪、以前患過(guò)睪丸生殖細(xì)胞腫瘤、有家族史、真兩性畸形和不育癥患者。隱睪惡變的發(fā)生率比正常下降至陰囊內(nèi)的睪丸要高30～50倍。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道每20只腹腔型隱睪或每80只腹股溝型隱睪中就有1例發(fā)生睪丸腫瘤。
(二)發(fā)病機(jī)制
睪丸腫瘤根據(jù)其組織起源分為4大類(lèi)：①生殖細(xì)胞腫瘤;②間質(zhì)腫瘤;③生殖細(xì)胞和間質(zhì)混合性腫瘤;④睪丸網(wǎng)腫瘤。其中睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的組織發(fā)生一直存有爭(zhēng)議，近年來(lái)有一些新的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為各類(lèi)型的睪丸生殖細(xì)胞腫瘤，除精母細(xì)胞型精原細(xì)胞瘤外，均起源于一個(gè)共同的前體，即睪丸原位癌，這類(lèi)腫瘤在病理上稱(chēng)之為不能分類(lèi)的精曲小管內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤(intratubular germ cell neoplasia of the unclassified type，IGCNU)。這些IGCNU的細(xì)胞和精原細(xì)胞瘤在形態(tài)和DNA組成等均相同，是發(fā)生其他生殖細(xì)胞腫瘤的前體，即純的精原細(xì)胞瘤可分化出非精原細(xì)胞瘤的生殖細(xì)胞腫瘤(nonseminoma germ cell tumors ，NSGCT)。
睪丸腫瘤的分類(lèi)(WHO，1994)：
1.生殖細(xì)胞腫瘤
癌前病變。
曲細(xì)精管內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤(原位癌)。
(1)一種組織類(lèi)型的腫瘤：
①精母細(xì)胞型精原細(xì)胞瘤。
②變異型：伴有肉瘤樣成分。
③精原細(xì)胞瘤(可伴有合體滋養(yǎng)層細(xì)胞)。
④胚胎癌。
⑤卵黃囊瘤(內(nèi)胚竇瘤)。
⑥絨毛膜上皮癌。
⑦畸胎瘤：
A.成熟畸胎瘤。
B.皮樣囊腫。
C.不成熟畸胎瘤。
D.畸胎瘤伴明顯惡性成分。
E.類(lèi)癌(純的類(lèi)癌或伴有畸胎瘤成分)。
F.原始神經(jīng)外胚層腫瘤。
(2)多于一種組織類(lèi)型的腫瘤：
①混合性生殖細(xì)胞腫瘤。
②多胚瘤。
2.性索間質(zhì)腫瘤
(1)性索間質(zhì)細(xì)胞瘤(Leydig細(xì)胞)。
(2)支持細(xì)胞瘤(Sertoli細(xì)胞)：
①典型型。
②硬化型。
③大細(xì)胞鈣化型。
(3)顆粒細(xì)胞瘤(成人C型、幼年型)。
(4)混合性性索間質(zhì)細(xì)胞腫瘤。
(5)未分化類(lèi)的性索間質(zhì)腫瘤。
3.生殖細(xì)胞和性索間質(zhì)混合腫瘤
(1)睪丸母細(xì)胞瘤。
(2)其他。
4.睪丸網(wǎng)腫瘤
(1)腺瘤。
(2)腺癌。
(3)腺瘤樣增生。
5.其他睪丸組織來(lái)源腫瘤
(1)表皮樣囊腫。
(2)間葉組織來(lái)源的腫瘤。
6.轉(zhuǎn)移性腫瘤 造血系統(tǒng)來(lái)源的。
(1)淋巴瘤。
(2)漿細(xì)胞瘤。
(3)白血病。
睪丸腫瘤以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主。半數(shù)患者在初診時(shí)已發(fā)生了不同程度的轉(zhuǎn)移。睪丸的淋巴引流起源于第二腰椎附近的生殖嵴，在腹膜后區(qū)域形成，睪丸下降到陰囊的過(guò)程中帶著淋巴和血管通過(guò)腹股溝內(nèi)環(huán)下降至陰囊，因此淋巴轉(zhuǎn)移的第一站在腎蒂血管水平的腰椎旁，雙側(cè)的淋巴可以跨越中線(xiàn)相互交通。其上界可達(dá)腎蒂以上2cm，側(cè)界為兩側(cè)腎及輸尿管上端的內(nèi)側(cè)緣，下界至腹主動(dòng)脈交叉和髂血管的上1/3為止。腹股溝淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移常發(fā)生在腫瘤穿破白膜而發(fā)生附睪、精索及陰囊皮膚等部位的轉(zhuǎn)移。經(jīng)陰囊睪丸腫瘤切除和睪丸穿刺活檢可造成局部的轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的是肺、肝，其次是腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移。多數(shù)發(fā)生是直接鄰近侵犯。
另一個(gè)重要問(wèn)題是睪丸腫瘤的臨床分期，因?yàn)榫植亢腿碛袩o(wú)播散對(duì)治療和預(yù)后有重要影響。至今為止至少9種分期系統(tǒng)在全世界應(yīng)用。比較傳統(tǒng)的分期(Boden和Gibb在1951年提出)是：①腫瘤僅限于睪丸內(nèi)的為Ⅰ(A)期，②有區(qū)域淋巴結(jié)(即腹膜后的淋巴結(jié))轉(zhuǎn)移，而無(wú)膈上及內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的為Ⅱ(B)期，③腫瘤轉(zhuǎn)移超腹膜后淋巴結(jié)以上，如縱隔、肺或其他內(nèi)臟的為Ⅲ(C)期。以后的學(xué)者在此基礎(chǔ)上又把Ⅰ和Ⅱ期又分為幾個(gè)亞期(等級(jí))。1992年國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)推薦腫瘤分期為T(mén)NM系統(tǒng)：T代表原發(fā)腫瘤;N是指膈以下區(qū)域性淋巴結(jié)受侵犯;M是代表有無(wú)遠(yuǎn)處器官或膈以上區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床分期是基于臨床體檢、影像學(xué)檢查和病理檢查，為便于記憶，可用簡(jiǎn)化的TNM分期，即0～Ⅲ期(表1)。
睪丸腫瘤的分期：
Ⅰ期：無(wú)轉(zhuǎn)移。
ⅠA：腫瘤局限于睪丸及附睪。
ⅠB：腫瘤侵及精索或腫瘤發(fā)生于未下降的睪丸。
ⅠC：腫瘤侵及陰囊或腹股溝及陰囊手術(shù)后出現(xiàn)。
ⅠD：原發(fā)腫瘤的侵及范圍不能確定。
Ⅱ期：有膈下的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
ⅡA：轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)<2cm。
ⅡB：至少一個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為2～5cm。
ⅡC：腹膜后淋巴結(jié)>5cm。
ⅡD：腹部可捫及腫塊或腹股溝淋巴結(jié)固定。
Ⅲ期：縱隔及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和(或)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
ⅢA：有縱隔和(或)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
ⅢB：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移但僅見(jiàn)肺：
“少量肺轉(zhuǎn)移”每側(cè)肺轉(zhuǎn)移數(shù)目<5，病灶直徑>2cm。
“晚期肺轉(zhuǎn)移”每側(cè)肺轉(zhuǎn)移數(shù)目>5，病灶直徑>2cm。
ⅢC：任何肺以外的血行轉(zhuǎn)移。
ⅢD：根治性手術(shù)后，無(wú)明顯殘存病灶，但瘤標(biāo)陽(yáng)性。
腫瘤標(biāo)記物(簡(jiǎn)稱(chēng)瘤標(biāo))在睪丸腫瘤診治中的應(yīng)用較早，對(duì)早期診斷、分類(lèi)、治療方案的決定，監(jiān)測(cè)治療效果和遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)都很重要。特異性和敏感性較高的睪丸腫瘤的瘤標(biāo)有甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)，兩者均是糖蛋白。70%～80% NSGCT類(lèi)睪丸腫瘤患者可有AFP和(或)HCG水平增高，AFP增高表明睪丸腫瘤中存在胚胎癌成分，因此在治療上要以手術(shù)治療為主。HCG增高要考慮絨毛膜上皮癌或胚胎癌的成分存在。此外還有一些非特異性的瘤標(biāo)在睪丸腫瘤時(shí)有表現(xiàn)增高，如癌胚抗原(CEA)、乳酸脫氫酶(LDH)的同工酶、胎盤(pán)堿性磷酸酶(PALP)等。