腎結(jié)石

腎結(jié)石的形成過程是某些因素造成尿中晶體物質(zhì)濃度升高或溶解度降低，呈過飽和狀態(tài)，析出結(jié)晶并在局部生長、聚集，最終形成結(jié)石。在這一過程中，尿晶體物質(zhì)過飽和狀態(tài)的形成和尿中結(jié)晶形成抑制物含量減少是最重要的兩個(gè)因素。①過飽和狀態(tài)的形成見于尿量過少,尿中某些物質(zhì)的絕對排泄量過多，如鈣、草酸、尿酸、胱氨酸和磷酸鹽等;尿pH變化：尿pH下降(<5.5)時(shí)，尿酸溶解度下降;尿pH升高時(shí)，磷酸鈣、磷酸氨鎂和尿酸鈉溶解度下降;尿pH變化對草酸鈣飽和度影響不大。有時(shí)過飽和狀態(tài)是短暫的，可由短時(shí)間內(nèi)尿量減少或餐后某些物質(zhì)尿排量一過性增多所致，故測定24h尿量及某些物質(zhì)尿排量不能幫助判斷是否存在短暫的過飽和狀態(tài)。②尿中結(jié)晶形成的抑制物減少 正常尿液中含有某些物質(zhì)能抑制結(jié)晶的形成和生長，如焦磷酸鹽抑制磷酸鈣結(jié)晶形成;黏蛋白和枸櫞酸則抑制草酸鈣結(jié)晶形成，尿中這類物質(zhì)減少時(shí)就會形成結(jié)石。③成核作用 同質(zhì)成核指一種晶體的結(jié)晶形成。以草酸鈣為例，當(dāng)出現(xiàn)過飽和狀態(tài)時(shí)這兩種離子形成結(jié)晶，離子濃度越高，結(jié)晶越多越大。較小結(jié)晶體外表的離子不斷脫落，研究提示只有當(dāng)含100個(gè)以上離子的結(jié)晶才有足夠的親和力使結(jié)晶體外表離子不脫落，結(jié)晶得以不斷增長。此時(shí)所需離子濃度低于結(jié)晶剛形成時(shí)。異質(zhì)成核指如兩種結(jié)晶體形狀相似，則一種結(jié)晶能作為核心促進(jìn)另一種結(jié)晶在其表面聚集。如尿酸鈉結(jié)晶能促進(jìn)草酸鈣結(jié)晶形成和增長。尿中結(jié)晶形成后如停留在局部增長則有利于發(fā)展為結(jié)石。很多結(jié)晶和小結(jié)石可被尿液沖流而排出體外。當(dāng)某些因素如局部狹窄、梗阻等導(dǎo)致尿流被阻斷或緩慢時(shí)，有利于結(jié)石形成。
1.影響結(jié)石形成的因素包括：
(1)尿液晶體物質(zhì)排泄量增高
①高鈣尿：正常人每天攝入25mmol鈣和100mmol鈉時(shí)，每天尿鈣排量<7.5mmol(或0.1mmol/kg);每天攝入10mmol時(shí)，尿鈣排量<5mmol。持續(xù)高鈣尿是腎結(jié)石患者最常見的獨(dú)立異常因素，所引起的結(jié)石多為草酸鈣結(jié)石，糾正高鈣尿能有效防止腎結(jié)石復(fù)發(fā)。因此高鈣尿在腎結(jié)石發(fā)病中起非常重要的作用。按其發(fā)病機(jī)制可分為下列四種類型。
A.吸收性高鈣尿：最常見，見于20%～40%的腎結(jié)石患者。其病因多為一些腸道疾病(如空腸)引起腸道鈣吸收增多，血鈣升高，抑制甲狀旁腺激素(PTH)分泌。由于血鈣升高導(dǎo)致腎小球?yàn)V過鈣增多，PTH減少導(dǎo)致腎小管重吸收鈣減少，造成尿鈣增多，使血鈣恢復(fù)正常。鈣攝入增多，VitD中毒和結(jié)節(jié)病引起的VitD增多，也可導(dǎo)致吸收性高鈣尿。此類患者由于代償性鈣排泄增多，血鈣濃度常在正常范圍。
B.腎性高鈣尿：系特發(fā)性高鈣尿的一種，約占腎結(jié)石患者的1%～3%。由于腎小管尤其是近端小管功能異常，導(dǎo)致重吸收鈣減少。此類患者常發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，PTH分泌增多;而1，25(OH)2VitD3合成也增多，從而骨鈣動員和腸鈣吸收均增加，患者血鈣常可正常。
C.骨吸收性高鈣尿：主要見于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，約占腎結(jié)石患者的3%～5%;而原發(fā)性甲旁亢患者10%～30%并發(fā)腎結(jié)石。另外尚見于甲狀腺功能亢進(jìn)、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、長期臥床所致的骨質(zhì)吸收和庫欣氏綜合征。
D.不伴PTH升高的饑餓性高鈣尿：約見于5%～25%的腎結(jié)石患者。某些因素如腎磷排泄增多引起低磷血癥而導(dǎo)致1，25(OH)2VitD3合成增多，后者抑制PTH分泌，從而增加尿鈣排泄。
②高草酸尿：正常人每天尿草酸排量為15～60mg。草酸是除鈣以外腎結(jié)石的第二重要組成成分，但大多數(shù)草酸鈣腎結(jié)石患者并沒有草酸代謝異常。高草酸尿多見于腸道草酸吸收異常，或稱腸源性高草酸尿，占腎結(jié)石患者的2%。正常人腸腔內(nèi)鈣與草酸結(jié)合可阻止草酸吸收，回腸疾病(如回腸切除、空-回腸旁路形成術(shù)后、感染性小腸疾病、慢性胰腺和膽道疾病時(shí))由于脂肪吸收減少，腸腔內(nèi)脂肪與鈣結(jié)合，因而沒有足夠的鈣與草酸結(jié)合，導(dǎo)致結(jié)腸吸收草酸增多;而未吸收的脂肪酸和膽鹽本身還可損害結(jié)腸黏膜，導(dǎo)致結(jié)腸吸收草酸增多。另外在吸收性高鈣尿時(shí)，由于腸吸收鈣增多，也可引起草酸吸收增多。高草酸尿偶見于草酸攝入過多、VitB缺乏、VitC攝入過多和原發(fā)性高草酸尿。后者分Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型是由于肝臟內(nèi)的丙氨酸-乙醛酸轉(zhuǎn)氨酶(AGT)有缺陷引起的;Ⅱ型則是肝臟D-甘油酸脫氫酶和乙醛酸還原酶不足導(dǎo)致尿草酸和甘油酸排泄增多。任何原因引起的高草酸尿可致腎小管及間質(zhì)損害，導(dǎo)致腎結(jié)石。
③高尿酸尿：正常人一般每天尿酸排量≤4.5mmol。高尿酸尿是10%～20%草酸鈣結(jié)石患者的唯一生化異常，有人稱之為“高尿酸性草酸鈣結(jié)石”，并作為一個(gè)獨(dú)立的腎結(jié)石類型。另外40%高尿酸尿患者同時(shí)存在高鈣尿癥和低枸櫞酸尿癥。高尿酸尿癥的病因有原發(fā)性及骨髓增生性疾病、惡性腫瘤尤其是化療后、糖原累積癥和Lesch-Nyhan綜合征。慢性腹瀉如潰瘍性結(jié)腸炎、局灶性腸炎和空-回腸旁路成形術(shù)后等因素，一方面腸道堿丟失引起尿pH下降，另一方面使尿量減少，從而促使形成尿酸結(jié)石。
④高胱氨酸尿：系近端小管和空腸對胱氨酸、賴氨酸等轉(zhuǎn)運(yùn)障礙所致的遺傳性疾病。由于腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，大量胱氨酸從尿中排泄。尿中胱氨酸飽和度與pH有關(guān)，當(dāng)尿pH為5時(shí)，飽和度為300mg/L;尿pH7.5時(shí)，則飽和度為500mg/L。
⑤黃嘌呤尿：是一種罕見的代謝性疾病，因缺乏黃嘌呤氧化酶，次黃嘌呤向黃嘌呤及黃嘌呤向尿酸的轉(zhuǎn)化受阻，導(dǎo)致尿黃嘌呤升高(>13mmol/24h)，而尿尿酸減少。在應(yīng)用別嘌呤醇治療時(shí)，因黃嘌呤氧化酶活性受抑制而尿黃嘌呤增高，但在沒有機(jī)體原有黃嘌呤代謝障礙基礎(chǔ)的情況下，一般不致發(fā)生黃嘌呤結(jié)石。
(2)尿液中其他成分對結(jié)石形成的影響
①尿pH：尿pH改變對腎結(jié)石的形成有重要影響。尿pH降低有利于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石形成;而pH升高有利于磷酸鈣結(jié)石(pH>6.6)和磷酸銨鎂結(jié)石(pH>7.2)形成。
②尿量：尿量過少則尿中晶體物質(zhì)濃度升高，有利于形成過飽和狀態(tài)。約見于26%腎結(jié)石患者，且有10%患者除每日尿量少于1L外無任何其他異常。
③鎂離子：鎂離子能抑制腸道草酸的吸收以及抑制草酸鈣和磷酸鈣在尿中形成結(jié)晶。
④枸櫞酸：能顯著增加草酸鈣的溶解度。
⑤低枸櫞酸尿：枸櫞酸與鈣離子結(jié)合而降低尿中鈣鹽的飽和度，抑制鈣鹽發(fā)生結(jié)晶。尿中枸櫞酸減少，有利于含鈣結(jié)石尤其是草酸鈣結(jié)石形成。低枸櫞酸尿見于任何酸化狀態(tài)如腎小管酸中毒、慢性腹瀉、胃切除術(shù)后，噻嗪類利尿藥引起低鉀血癥(細(xì)胞內(nèi)酸中毒)、攝入過多動物蛋白以及尿路感染(細(xì)菌分解枸櫞酸)。另有一些低枸櫞酸尿病因不清楚。低枸櫞酸尿可作為腎結(jié)石患者的唯一生化異常(10%)或與其他異常同時(shí)存在(50%)。
(3)尿路感染：持續(xù)或反復(fù)尿路感染可引起感染性結(jié)石。含尿素分解酶的細(xì)菌如變形桿菌、某些克雷白桿菌、沙雷菌、產(chǎn)氣腸桿菌和大腸桿菌，能分解尿中尿素生成氨，使尿pH升高，促使磷酸銨鎂和碳酸磷石處于過飽和狀態(tài)。另外，感染時(shí)的膿塊和壞死組織等也促使結(jié)晶聚集在其表面形成結(jié)石。在一些腎臟結(jié)構(gòu)異常的疾病如異位腎、多囊腎、馬蹄腎等，可由于反復(fù)感染及尿流不暢而發(fā)生腎結(jié)石。感染尚作為其他類型腎結(jié)石的并發(fā)癥，而且互為因果。
(4)飲食與藥物：飲用硬化水;營養(yǎng)不良、缺乏VitA可造成尿路上皮脫落，形成結(jié)石核心;服用氨苯蝶啶(作為結(jié)石基質(zhì))和醋唑磺胺(乙酰唑胺)。另外約5%腎結(jié)石患者不存在任何生化異常，其結(jié)石成因不清楚。
2.腎石很少由單純一種晶體組成，大多有兩種或兩種以上，而以其中一種為主體。90%腎石含鈣質(zhì)，如草酸鈣、磷酸碳酸鈣和磷酸銨鎂。不含鈣的結(jié)石由尿酸和胱氨酸形成的核心。在X線片上絕大多數(shù)含鈣腎石能顯影，結(jié)石在X線上的密度以及其表面光滑或不規(guī)則程度，對判定結(jié)石成分有幫助。
(1)草酸鈣腎石：最為常見，占71%～84%。尿中單水草酸鈣結(jié)晶常與紅細(xì)胞相似，亦可呈啞鈴狀。形狀和大小具雙折光性。而二水草酸鈣結(jié)晶呈雙錐體狀，弱雙折光性。結(jié)石呈球形、橢圓形、菱形或桑葚狀，深褐色，質(zhì)甚堅(jiān)硬，表面粗糙，故易損傷組織引起血尿，多見于堿性尿。有時(shí)可形成小球形而邊緣光滑的結(jié)石，可見球狀分層，極易合并輸尿管梗阻。結(jié)石也可呈樹狀排列或單獨(dú)存在，X線特征為腎石中有較深的斑紋，邊緣不規(guī)則，有時(shí)呈腎盂或腎盞外形。
(2)磷酸鈣和碳酸鈣腎石：磷酸鈣結(jié)晶無定形，且因太小不能確定其折光性。結(jié)石顆粒狀、灰白色，在堿性尿液中可迅速增大，但單純的罕見，多與草酸鈣或磷酸銨鎂混合成石。X線顯影清晰，層狀紋較明顯，有時(shí)充填整個(gè)腎盂腎盞的腔隙，呈鹿角形。
(3)尿酸結(jié)石：占5%～10%。無水尿酸結(jié)晶很小，無定形。二水尿酸結(jié)晶呈“淚滴”狀或方片狀，具雙折光性。結(jié)石呈圓形或橢圓形，表面光滑，橘紅色，質(zhì)堅(jiān)硬，切面呈放射狀排列，在酸性尿液中易發(fā)生，由于多數(shù)由單一尿酸組成，X線下顯影較淡或不顯影。
(4)胱氨酸腎石：約占1%，其結(jié)晶呈六角形狀。結(jié)石淡黃色，表面光滑，質(zhì)柔軟，因含硫而在X線片上易顯影。
(5)磷酸銨鎂結(jié)石：增大較快，結(jié)石大多呈“鹿角”狀，X線顯影清晰，結(jié)石密度不均。尿內(nèi)結(jié)晶呈長方體。