眼科重癥肌無(wú)力

(一)發(fā)病原因
重癥肌無(wú)力的病因至今尚不完全明確，綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，以往認(rèn)為與乙酰膽堿的合成或膽堿酯酶代謝過(guò)程紊亂及某些抗生素的毒性作用有關(guān)，近年來(lái)由于免疫學(xué)方面的研究進(jìn)展，認(rèn)為本病屬于自身免疫性疾病。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.代謝紊亂學(xué)說(shuō) 引起本病的病變位于橫紋肌的神經(jīng)-肌肉結(jié)合部，癥狀類(lèi)似箭毒素作用，阻礙神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。神經(jīng)與肌肉之間的傳導(dǎo)是由神經(jīng)產(chǎn)生沖動(dòng)后，釋放出乙酰膽堿，引起終板膜產(chǎn)生電位差，而后傳導(dǎo)至肌肉使其纖維收縮。在重癥肌無(wú)力患者，神經(jīng)沖動(dòng)傳來(lái)時(shí)，釋放出的乙酰膽堿不足，或膽堿酯酶活性過(guò)盛，以致乙酰膽酰破壞過(guò)速，導(dǎo)致神經(jīng)-肌肉興奮傳遞障礙而發(fā)病。
2.藥物的毒性作用 某些抗生素對(duì)重癥肌無(wú)力病人的神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)具有阻滯作用。Hokkane報(bào)道6例重癥肌無(wú)力病人，在用藥物治療病情平穩(wěn)后，加用鏈霉素族抗生素(15min～2h)后，使本病加重。此類(lèi)藥物有：鏈霉素、雙氫鏈霉素、新霉素、多黏菌素、卡那霉素、巴龍霉素、紫霉素等。Lillmann等指出，假定d-tubocurarine(一種箭毒素)對(duì)神經(jīng)-肌肉的阻滯作用為1000，則多黏菌素B為5，新霉素為2.5，鏈霉素為0.7，雙氫鏈霉素為0.6，卡那霉素為0.5。而在臨床上應(yīng)用抗生素的劑量卻比箭毒素高100倍以上。因此，重癥肌無(wú)力病人的神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)已受阻滯，或依靠藥物來(lái)維持平衡，在此情況下，一旦應(yīng)用上述抗生素，必然使這種阻滯作用加重，病情進(jìn)一步惡化。關(guān)于某些抗生素對(duì)神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)的阻滯作用，目前尚不清楚，有人認(rèn)為鏈霉素和箭毒素一樣，可以減低終板對(duì)乙酰膽堿的敏感度，也有人認(rèn)為它可以減少遞質(zhì)(transmitter)的釋放。
3.自身免疫學(xué)說(shuō) 近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為重癥肌無(wú)力屬自身免疫性肌病，Simpson和Nastk在患者血清中發(fā)現(xiàn)抗乙酰膽堿受體(AChR)抗體，故提出自身免疫反應(yīng)學(xué)說(shuō)。認(rèn)為AChR在某種情況下可以成為自身抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體(AChR抗體)，主要是IgG，抗原抗體結(jié)合激活補(bǔ)體，沉積于運(yùn)動(dòng)終板，引起神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙，導(dǎo)致肌無(wú)力癥狀。Patrick和Lindstron用實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ妥C實(shí)了運(yùn)動(dòng)終板有IgG和C3，免疫復(fù)合物沉著及運(yùn)動(dòng)終板微細(xì)結(jié)構(gòu)變化，同時(shí)發(fā)現(xiàn)接合部AChR減少，并證明其減少的原因是：①AChR抗體對(duì)AChR活性位點(diǎn)起免疫藥理學(xué)的阻斷作用;②AChR的翻轉(zhuǎn)變化，促進(jìn)AChR的降解作用;③補(bǔ)體依賴(lài)性AChR破壞。AChR的減少使其與乙酰膽堿結(jié)合量減少，使神經(jīng)肌肉的興奮性降低甚或傳導(dǎo)障礙。臨床設(shè)法提高局部乙酰膽堿(AChR)的濃度將是有效的治療方法。AChR抗體的產(chǎn)生主要是淋巴細(xì)胞，臨床上患者也多有胸腺異常，同時(shí)可合并其他自身免疫性疾病。這是因?yàn)樾叵偈敲庖咧袠衅鞴佟Ｈ绻庖咧袠衅鞴俚墓δ軠p弱或消失，淋巴細(xì)胞將隨之減少，抗原刺激時(shí)產(chǎn)生很少甚至不產(chǎn)生AChR抗體，AChR不受破壞，即能維持正常的神經(jīng)-肌肉興奮性。因此，臨床上摘除胸腺對(duì)本病有時(shí)起到較好的治療效果。
文獻(xiàn)報(bào)道重癥肌無(wú)力患者的胸腺異常者高達(dá)50%～70%，其中10%～20%伴有胸腺瘤，約50%的病例有胸腺增大。40%血沉增快，30%～50%血清球蛋白增高，組織內(nèi)(骨骼肌、心肌、甲狀腺、腎上腺)的免疫球蛋白升高。同時(shí)血清中出現(xiàn)抗肌抗體、抗核抗體、抗甲狀腺抗體，有時(shí)還有抗胃抗體等。血清補(bǔ)體效價(jià)低，且特異性地隨癥狀緩解而增高，隨癥狀加重而降低。有阻礙神經(jīng)-肌肉結(jié)合部興奮傳遞的因子(體液、淋巴細(xì)胞等)。病人的胸腺髓質(zhì)內(nèi)淋巴樣改變與自身免疫性甲狀腺炎的甲狀腺改變相似。因此本病常并發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、支氣管哮喘等自身免疫性疾病。應(yīng)用大劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇和其他免疫抑制劑治療獲得較好的療效，以上事實(shí)證明本病與自身免疫有關(guān)。