頸動脈海綿竇瘺

(一)發(fā)病原因
頸動脈海綿竇瘺按發(fā)生原因分為外傷性、自發(fā)性和先天性3種情況。
1.外傷 車禍、墜落、撞擊等間接外傷以及彈片、錐剪刺入直接外傷均可引起頸動脈海綿竇瘺。間接外傷引起顱底骨折，頸動脈被腦膜固定在海綿竇內(nèi)，發(fā)生撕裂;自眶前區(qū)刺入的針、錐、剪經(jīng)眶上裂直接刺破海綿竇及頸內(nèi)動脈。彈丸也可穿入顱內(nèi)，穿破海綿竇。頸內(nèi)動脈破裂后常有3種結(jié)果：
①動脈血進入海綿竇，動、靜脈直接交通，這種交通可于傷后即形成。也可因間接外傷，頸內(nèi)動脈內(nèi)膜裂開，血液由裂紋浸入管壁形成動脈瘤，最后破裂成瘺。有些病例外傷數(shù)個月后才出現(xiàn)動靜脈交通癥狀和體征，可能屬于此類;
②蝶骨骨折和頸內(nèi)動脈破裂同時存在，且相互溝通，動脈血自鼻竇引流，引起不可控制的出血而死亡;
③外傷同樣撕破硬腦膜，頸內(nèi)動脈血直接進入蛛網(wǎng)膜下腔，也可因高顱壓、腦疝而死亡。在顱底骨折，同時損傷頸內(nèi)動脈主干，血流量大，遷延形成頸動脈海綿竇瘺是比較好的結(jié)局。頸內(nèi)動脈在海綿竇內(nèi)的分支管壁很薄，輕微的頭部震蕩，即可引起腦膜垂體干或海綿竇下動脈的破裂，形成低流量瘺。
2.自發(fā)性 頸內(nèi)、外動脈及其分支的硬化、動脈瘤以及其他的動脈壁病變，自發(fā)形成裂隙或破裂，主干或分支血液直接流入海綿竇。
3.先天性 頸內(nèi)動脈與海綿竇間存在著胚胎動脈或動、靜脈交通畸形，出生后即可發(fā)現(xiàn)癥狀。也有先天性動脈壁薄弱，承受不起高動脈壓，自發(fā)破裂。多數(shù)學者認為后者是引起硬腦膜海綿竇瘺的主要原因。
(二)發(fā)病機制
在正常情況下，海綿竇接受眶內(nèi)的眼上及眼下靜脈血流，并經(jīng)巖上及巖下竇導出。當動脈與海綿竇交通時，動脈血伴隨其高壓灌注于海綿竇，后者因充滿動脈血，眼上、眼下靜脈在大量高壓血影響下而擴大，其內(nèi)的血液向前逆流。巖上竇和巖下竇均被纖維組織形成的腦膜所束縛，可抵抗較高的血管內(nèi)壓，不易擴張?？魞?nèi)靜脈被松軟的脂肪體所圍繞，不能承受壓力，所以海綿竇內(nèi)的動脈血便逆流至眼上、下靜脈，并通過眼上靜脈引流至面部靜脈。眼上、下靜脈擴張、動脈化，靜脈內(nèi)壓增高，眶內(nèi)靜脈血回流阻力增加，引起各級靜脈擴張，眶內(nèi)組織水腫，而出現(xiàn)一系列的體征。如動脈瘺孔較大，同側(cè)大腦中動脈、大腦前動脈和眼動脈內(nèi)的血液逆流，通過瘺孔進入靜脈系統(tǒng)，在側(cè)支循環(huán)尚未充分建立之前，可因“盜血”引起患側(cè)大腦供血不全;眼動脈壓也下降，血流緩慢，加之靜脈壓力增高，便發(fā)生眼球的缺血、缺氧，致使角膜變性、晶狀體混濁、玻璃體積血、視神經(jīng)萎縮等。頸動脈海綿竇瘺和眼部征象早期出現(xiàn)在患側(cè)，晚期也可發(fā)生于健側(cè)，或先見于患側(cè)眼而后緩解，再交替到對側(cè)。這與海綿竇及其聯(lián)系血管有關(guān)：
①如海綿竇與同側(cè)眼上靜脈暢通，便出現(xiàn)同側(cè)眼癥狀。久之，動脈血通過海綿間竇可引流至對側(cè)海綿竇，便出現(xiàn)兩眼癥狀;
②如海綿竇與同側(cè)眼上靜脈交通不暢，則同側(cè)可無癥狀，通過海綿間竇，表現(xiàn)為對側(cè)眼征;
③如海綿竇血先經(jīng)同側(cè)眼上靜脈引流，后形成血栓，眼征緩解，通過海綿間竇，至對側(cè)竇，則出現(xiàn)健側(cè)眼癥狀。在低流瘺雖然可能出現(xiàn)對側(cè)眼征，或有交替現(xiàn)象，但多不是由于靜脈間的聯(lián)系，而是兩側(cè)小動脈與靜脈交通所致。
正常兩側(cè)頸內(nèi)動脈與腦膜動脈有許多分支相互吻合，頸內(nèi)動脈，頸外動脈和椎動脈的腦膜支也相互溝通，任何一支動脈與海綿竇的交通，往往是兩側(cè)頸內(nèi)動脈、頸外動脈供血，有時椎動脈也參與供血。海綿竇匯集了部分顱內(nèi)靜脈，當腦膜動脈與其同行的靜脈發(fā)生交通時，動脈血可通過靜脈引流至海綿竇內(nèi)而出現(xiàn)海綿竇綜合征。頸動脈海綿竇瘺的血管聯(lián)系是很復雜的，特別是硬腦膜海綿竇瘺，有的病例涉及到雙側(cè)頸內(nèi)動脈、頸外動脈，甚至椎動脈，在治療之前，應全面檢查，分別做兩側(cè)頸內(nèi)、頸外及椎動脈造影，多方面因素考慮在內(nèi)，才能收到較好治療結(jié)果。