神經(jīng)源性角膜炎

(一)發(fā)病原因
正常的角膜神經(jīng)支配對(duì)于維持角膜上皮層的完整性是必不可少的。角膜上皮細(xì)胞的代謝和有絲分裂速率在一定程度上依靠三叉神經(jīng)的正常支配。角膜、結(jié)膜和眼附屬器的感覺(jué)神經(jīng)支配來(lái)自于第Ⅴ對(duì)腦神經(jīng)——三叉神經(jīng)。三叉神經(jīng)起自半月神經(jīng)節(jié)，三叉神經(jīng)又分為眼支、上頜支和下頜支。三叉神經(jīng)的眼支再分為三支，即淚腺神經(jīng)、額神經(jīng)和鼻睫狀神經(jīng)，經(jīng)眶上裂進(jìn)入眼眶。淚腺神經(jīng)支配淚腺，額神經(jīng)通過(guò)眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)支配上部的結(jié)膜、上眼瞼和前額。鼻睫狀神經(jīng)進(jìn)入總腱環(huán)，它的1個(gè)分支——睫狀長(zhǎng)神經(jīng)作為感覺(jué)神經(jīng)分布于睫狀體、虹膜和角膜。這種感覺(jué)的神經(jīng)分布作為兩個(gè)反射弧的傳入支分別操縱著淚液的反射性分泌(經(jīng)過(guò)第Ⅶ對(duì)腦神經(jīng)的副交感神經(jīng)支)和眼瞼的瞬目和關(guān)閉(經(jīng)過(guò)第Ⅶ對(duì)腦神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)支)。這種協(xié)調(diào)反射弧構(gòu)成了整個(gè)眼表防御的基礎(chǔ)神經(jīng)解剖學(xué)的完整性。
三叉神經(jīng)眼支的病變可造成角膜感覺(jué)的傳入神經(jīng)異?；蛑袛?，其特征是角膜感覺(jué)減退或消失，角膜上皮更新受阻，從而出現(xiàn)一系列角膜的病變，統(tǒng)稱為神經(jīng)源性角膜炎。
多種原因可造成神經(jīng)源性角膜炎，常見(jiàn)的病因有：
1.角膜的局部病變 如帶狀皰疹病毒感染、單純皰疹病毒感染、角膜的化學(xué)性燒傷等。帶狀皰疹病毒的眼部感染最易引起角膜的感覺(jué)減退或喪失，至少25%以上的患者遺留有永久性的角膜感覺(jué)喪失。
2.三叉神經(jīng)麻痹 下列原因可造成三叉神經(jīng)麻痹，如腫瘤(聽(tīng)神經(jīng)瘤、動(dòng)脈瘤、腦脊膜病、神經(jīng)纖維瘤病)、顱內(nèi)手術(shù)、頭部外傷、先天性疾病(如家族性自主神經(jīng)功能異常癥、家族性角膜感覺(jué)遲鈍等)。
3.全身疾病 如糖尿病、維生素A缺乏、麻風(fēng)病、二硫化碳中毒、硫化氫中毒等。
4.醫(yī)源性因素 如長(zhǎng)期局部滴用抗青光眼藥(噻嗎洛爾、倍他洛爾)、磺胺類藥、雙氯酚酸鈉等。長(zhǎng)期戴用角膜接觸鏡等。
5.其他 如角膜變性、Adie綜合征等。
以上多種原因可引起神經(jīng)源性角膜炎，確切的病理生理學(xué)機(jī)制尚不清楚，但其結(jié)果不外乎兩個(gè)方面，其一是引起眼表干燥，再者為神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性的喪失。
(二)發(fā)病機(jī)制
研究表明，神經(jīng)源性角膜炎患者的淚液分泌量明顯減少。當(dāng)眼局部使用表面麻醉劑使眼表麻醉后，淚液分泌量可減少60%～75%。角膜去神經(jīng)支配后，伴隨著淚液分泌的減少，淚液的滲透壓明顯升高，結(jié)膜的杯狀細(xì)胞密度減少，微絨毛的長(zhǎng)度增加。角膜上皮細(xì)胞的糖原減少，角膜上皮細(xì)胞的通透性增加，淚液中黏蛋白的含量發(fā)生變化，角膜上皮細(xì)胞的形態(tài)學(xué)改變類似于角結(jié)膜干燥癥。表層上皮細(xì)胞的微絨毛脫落，加上淚液中黏液成分化學(xué)變化，使淚膜的黏附性受到損害。殘余的表層上皮細(xì)胞胞內(nèi)水腫。當(dāng)雙側(cè)角膜感覺(jué)缺失時(shí)，瞬目的頻率明顯減少，可使角膜表面角化。角膜和結(jié)膜上皮的病理變化與病變的程度不呈比例。
正常的神經(jīng)支配對(duì)于角膜上皮的新陳代謝是非常重要的。Wright的實(shí)驗(yàn)表明，角膜去神經(jīng)支配后，角膜上皮細(xì)胞的有絲分裂減少了20%，其機(jī)理是由于調(diào)節(jié)上皮細(xì)胞增生的神經(jīng)介質(zhì)——乙酰膽堿在細(xì)胞內(nèi)的水平降低所致。同時(shí)，由于感覺(jué)性去神經(jīng)支配，角膜內(nèi)具有刺激角膜上皮細(xì)胞生長(zhǎng)作用的神經(jīng)肽P物質(zhì)也減少。
三叉神經(jīng)的功能對(duì)于維持角膜上皮基底膜在前彈力層上的附著也有重要作用。有實(shí)驗(yàn)表明，三叉神經(jīng)可影響角膜上皮細(xì)胞Ⅶ型膠質(zhì)的合成。上皮基底膜在前彈力層上的附著依靠錨樣纖維狀結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)是由Ⅶ型膠質(zhì)構(gòu)成的。
帶狀皰疹眼部感染常常并發(fā)眼瞼的瘢痕，嚴(yán)重的還會(huì)引起睫毛脫失、倒睫、瞼內(nèi)翻或瞼外翻、眼瞼攣縮、角膜緣組織缺失或瞼板腺破壞，這些并發(fā)癥可引起淚膜的異常和角膜上皮的病變。
可以認(rèn)為，角膜感覺(jué)缺失后所引起的角膜病變是由多種機(jī)制造成的。