藥物相關(guān)性青光眼

(一)發(fā)病原因
不同程度的局部或全身使用了糖皮質(zhì)激素。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.GIG發(fā)病機(jī)制幾種學(xué)說(shuō)
(1)糖胺多糖(glycosaminglycans，GAGS)學(xué)說(shuō)：GAGS有很強(qiáng)的吸水性，正常時(shí)少量存在于房角小梁網(wǎng)細(xì)胞間質(zhì)中，可被玻璃酸酶水解。GC能穩(wěn)定溶酶體膜，從而抑制玻璃酸酶釋放，導(dǎo)致過(guò)多的GAGS蓄積于房角組織中，引起生理性水腫，阻礙房水流出，使眼壓升高。此學(xué)說(shuō)不能解釋個(gè)體對(duì)GC的敏感性差異及某些晚期GIG患者停用GC后眼壓仍不恢復(fù)的現(xiàn)象。
(2)吞噬細(xì)胞學(xué)說(shuō)：小梁內(nèi)皮細(xì)胞有吞噬功能，可幫助清除房水中的碎屑。GC能抑制其吞噬作用，使房水中的碎屑沉積于小梁網(wǎng)中，阻礙房水流出。此假說(shuō)雖得到房角超微結(jié)構(gòu)研究支持，即在GIG者小梁上存在無(wú)定形，纖維狀及線狀物質(zhì)沉積，但不能解釋動(dòng)物發(fā)生GC性高眼壓時(shí)小梁超微結(jié)構(gòu)并無(wú)上述變化的現(xiàn)象。
(3)遺傳學(xué)說(shuō)：有人認(rèn)為對(duì)GC的眼壓反應(yīng)是由遺傳基因決定的，人的基因可分為GC高反應(yīng)基因PH及低反應(yīng)基因PL，如為PHPH，則呈高度眼壓反應(yīng)。如為PLPL，則呈低度眼壓反應(yīng)或無(wú)反應(yīng)。正常人66%～70%為PLPL，26%～29%為PHPL，4%～5%為PHPH。POAG者對(duì)GC不僅特別敏感，而且?guī)缀蹙鶠橹卸鹊礁叨确磻?yīng)。遺傳假說(shuō)與對(duì)孿生子的研究及GC誘發(fā)高眼壓反應(yīng)的重復(fù)試驗(yàn)等結(jié)果不符。
2.GIG發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展
(1)糖皮質(zhì)激素受體(glucocorticoid receptor，GR)與細(xì)胞敏感性關(guān)系：細(xì)胞對(duì)GC的敏感性受到細(xì)胞變異、GR修飾因子、GR活性、數(shù)量及GR自身調(diào)節(jié)機(jī)制等影響。細(xì)胞變異時(shí)，如白血病細(xì)胞，對(duì)GC的敏感性發(fā)生了變化。
對(duì)GC的敏感性差異，可能與房水流出道細(xì)胞中GR數(shù)量及親和力以及與機(jī)體其他組織中的不同有關(guān)，測(cè)定兔虹膜、睫狀體細(xì)胞及肝細(xì)胞中的GR，發(fā)現(xiàn)前者GR數(shù)量約為后者2倍，但親和力相同。Paul等以可的松對(duì)3H-胸腺嘧啶摻入細(xì)胞影響作為細(xì)胞對(duì)GC敏感性的指標(biāo)，結(jié)果兩組細(xì)胞對(duì)GC敏感性無(wú)差異。有人研究POAG患者小梁培養(yǎng)細(xì)胞中可的松代謝時(shí)，發(fā)現(xiàn)因3-氧化還原酶活性減少，導(dǎo)致5-β雙氫可的松的積蓄。此物對(duì)GC引起的GR核轉(zhuǎn)移有促進(jìn)作用，從而顯著地增強(qiáng)細(xì)胞對(duì)GC的敏感性。
有學(xué)者采用放射免疫方法對(duì)正常人、原發(fā)性開(kāi)角型青光眼和糖皮質(zhì)激素性青光眼的房角組織及外周血淋巴細(xì)胞糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合位點(diǎn)進(jìn)行了測(cè)定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)后兩者上述組織糖皮質(zhì)激素受體位點(diǎn)明顯高于正常人，推測(cè)這可能是它們對(duì)糖皮質(zhì)激素高敏感的重要因素之一。另外有人對(duì)正常人和開(kāi)角型青光眼小梁細(xì)胞糖皮質(zhì)激素受體基因進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)兩者基因結(jié)構(gòu)無(wú)差異，并推測(cè)糖皮質(zhì)激素誘發(fā)青光眼并非由于糖皮質(zhì)激素受體基因變化所致，而是由于糖皮質(zhì)激素受體分子結(jié)構(gòu)功能改變所致，這可能和受體調(diào)控基因表達(dá)在轉(zhuǎn)錄翻譯水平異常有關(guān)。
(2)GC誘導(dǎo)合成的特殊蛋白及酶：GC與GR結(jié)合后，可誘導(dǎo)合成多種蛋白及酶，從而參與眼壓的調(diào)節(jié)。已證實(shí)地塞米松引起的GR核轉(zhuǎn)移程度與活體中GC引起眼壓升高的趨勢(shì)一致。
最近研究發(fā)現(xiàn)，地塞米松可誘導(dǎo)培養(yǎng)的人小梁細(xì)胞合成35S標(biāo)記的35，65，70kD細(xì)胞蛋白及40，90，100kD分泌蛋白，誘導(dǎo)鞏膜成纖維細(xì)胞合成70kD細(xì)胞蛋白。
GC誘導(dǎo)合成的蛋白或酶中，有些參與前列腺素的代謝。Parridge等用10-7mol地塞米松與人小梁細(xì)胞及鞏膜成纖維細(xì)胞一起孵化，發(fā)現(xiàn)60%前列腺素合成受抑制。Weinreb等用放射免疫法分析，發(fā)現(xiàn)地塞米松可抑制前列腺素F2及E2合成，PGE2與PGF2對(duì)房水流出有重要作用，推測(cè)地塞米松誘導(dǎo)的70kD細(xì)胞蛋白與這兩種前列腺素合成抑制有關(guān)。有研究表明，GC抑制前列腺素是通過(guò)誘導(dǎo)合成調(diào)脂蛋白實(shí)現(xiàn)的。調(diào)脂蛋白是磷脂酶A2的抑制劑，該酶催化花生四烯酸的合成。
GC也可誘導(dǎo)合成某些細(xì)胞外基質(zhì)蛋白。用間接免疫熒光法分析GC對(duì)培養(yǎng)的人小梁細(xì)胞間質(zhì)蛋白的影響時(shí)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)地塞米松處理后的間質(zhì)中出現(xiàn)大量彈性蛋白及點(diǎn)狀沉著物(可能是未知的蛋白混合物)，而對(duì)照組無(wú)此現(xiàn)象。并推測(cè)這些物質(zhì)在間質(zhì)中出現(xiàn)或增多可能是糖皮質(zhì)激素青光眼房水流出阻力增加的原因。