老年人肺癌

(一)發(fā)病原因
1.吸煙與肺癌 根據(jù)1985年美國的估計，男性肺癌中的80%和女性肺癌中的79%歸因于吸煙。煙霧中的尼古丁、苯并芘、亞硝胺和少量放射性元素釙等均有致癌作用，尤其易致鱗癌和小細胞癌。動物實驗中也可通過紙煙煙霧和焦油誘發(fā)肺癌。嚴格設計的回顧性和前瞻性調查結果表明，吸煙量與肺癌之間存在著明顯的量-效關系，開始吸煙的年齡越小，吸煙時間越長，吸煙量越大，肺癌的發(fā)病率和病死率越高。被動吸煙或環(huán)境吸煙也是肺癌的病因之一。
2.職業(yè)與肺癌 工業(yè)生產(chǎn)中接觸與肺癌發(fā)病有關的特殊物質有石棉、砷、鉻、苯芘、煤焦油、三氯甲醚、煙草的加熱產(chǎn)物及鈾、鐳等放射性物質衰變時產(chǎn)生的氡和氡子氣、電離輻射和微波輻射等。這些因素可使肺癌的發(fā)生危險性增加3～30倍。
(1)石棉在各種石棉工業(yè)中，包括礦工、紡織、絕緣材料、造船等工人中的肺癌、間皮瘤和石棉沉著病明顯高。在接觸石棉強度大、時間長的工人中，肺癌可占全部死者的20%，二次世界大戰(zhàn)期間在美國造船廠工作的男性工人肺癌危險性增高60%～70%，從接觸石棉到發(fā)病一般要經(jīng)過20年或更長。石棉與吸煙在引起肺癌發(fā)生上有協(xié)同作用，重度吸煙的石棉工人其患肺癌的危險性為不吸煙或不接觸石棉工人的90倍。
(2)砷可引起皮膚癌、肺癌和肝癌：長期吸入含砷化合物所致的肺癌以鱗癌為主，其次是未分化癌。有關砷化物引起的職業(yè)癌的報道已有很多，其中不少為多部位的原發(fā)癌。足以誘發(fā)癌的吸入量差異很大。我國云南錫礦山的氧化礦中平均含量1%，坑下作業(yè)環(huán)境中含砷量和礦工肺組織中難溶性砷含量為其他地區(qū)肺癌的幾十倍，因之目前認為是主要的致癌因素之一。礦工中同時患肺癌和皮膚癌或砷性皮炎的相當多見。應用含砷礦塵誘發(fā)大鼠的肺鱗癌已獲成功。
(3)氯甲醚從1973年開始發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)離子交換樹脂時，暴露于二氯甲醚和氯甲甲醚的工人肺癌高發(fā)，為小細胞癌。氯甲醚經(jīng)呼吸、皮膚或皮下注射對嚙齒動物有強致癌作用。商品級的氯甲甲醚經(jīng)常被氯甲醚所污染。商品級的氯甲甲醚的致癌性比較低。
3.大氣污染與肺癌 無論是美國還是英國，城市居民的肺癌病死率均高于鄉(xiāng)村，而且隨城市化的程度而升高。在重工業(yè)城市大氣中，存在著3，4-苯并芘、氧化亞砷、放射性物質、不燃的脂肪族碳氫化合物等致癌物質。污染嚴重的大城市中，居民每天吸入空氣的苯并芘量可超過20支紙煙的含量，并增加紙煙的致癌作用。大氣中苯并芘含量每增加1～6.2μg/1000m3，肺癌的病死率可增加1%～15%。
4.飲食 一些研究已表明，血清中β-胡蘿卜素水平低的人，肺癌發(fā)生的危險性也高。流行病學調查資料表明，較多的食用含β-胡蘿卜素的綠色、黃色和橘黃色的蔬菜和水果，可減少肺癌發(fā)生的危險性。
5.其他危險因素 某些肺疾病與肺癌發(fā)病相關。如有慢性支氣管炎者較無此病者的肺癌發(fā)病率高1倍;已愈合的結核灶斑痕中可發(fā)生腺癌。此外病毒和真菌感染、遺傳因素也可能與肺癌發(fā)生有關。
(二)發(fā)病機制
1.早期肺癌的病理改變 支氣管黏膜上皮受損后，首先是纖毛上皮消失。杯狀細胞過度增生，若繼續(xù)刺激。則柱狀黏液細胞化生成方形或扁平形復層上皮細胞，化生的上皮細胞的表面2、3層細胞內，含有許多黏液小滴，但無纖毛上皮。隨著時間的延長，上皮不斷發(fā)展成扁平和角化，形成異型的上皮樣化生。1978年Trump根據(jù)實驗觀察，提出從未分化細胞到變成癌的過程：上皮樣化生在促癌因素影響下，細胞異型變(非典型增生)，進一步發(fā)展成原位癌。原位癌浸潤突破基底膜，則成為微小浸潤癌。上皮樣化生，還是屬于正常范圍細胞增生，增生細胞多層，表層細胞扁平或機化，多呈立方形，排列整齊，核與胞質比例正常。當上皮樣化生演變成非典型增生時。則細胞呈現(xiàn)排列不整，核大小不一，核染色深，可見核仁。非典型增生亦稱癌前變化，當黏膜上皮細胞呈現(xiàn)大小不等，排列紊亂，胞核與胞質比例不協(xié)調，核染色質深，則是原位癌。原位癌和微小浸潤癌均系早期肺癌的病理改變。
2.肺癌的解剖學分類
(1)中央型肺癌發(fā)生在段支氣管以上至主支氣管的癌稱為中央型，約占3/4，鱗狀上皮細胞癌和小細胞未分化癌較多見。
(2)周圍型肺癌發(fā)生在段支氣管以下的癌稱為周圍型，約占1/4，以腺癌較多見。
3.肺癌的組織學分類 目前國內外對癌組織學分類仍不十分統(tǒng)一，但多數(shù)按細胞分化程度和形態(tài)特征分為鱗狀上皮細胞癌，小細胞未分化癌，大細胞未分化癌和腺癌。
(1)鱗癌(表皮樣癌)：為一種具有角化和(或)細胞間橋的惡性上皮性腫瘤，按組織學分化程度分為3級：
高分化：具有組織學和細胞學特征，如分層明顯，細胞清晰，間橋和角化，角珠形成。
中分化：介于高低分化之間。
低分化：腫瘤具有角化和(或)間橋，但大部分呈未分化或難辨認出鱗狀細胞癌的特征。
鱗癌是肺癌中最常見者，鱗癌的發(fā)病因素與吸煙關系密切。多為男性吸煙者，年齡在50歲以上，其進展在肺癌各類型中比較慢，遠處轉移率較低，5年存活率較高。但對放射治療(簡稱放療)、化學藥物治療(簡稱化療)不如小細胞未分化癌敏感。鱗癌早期侵犯支氣管黏膜，逐漸向管腔內增殖，常早期引起支氣管狹窄，導致肺不張、肺炎或肺膿腫。癌組織亦可浸潤發(fā)展包圍支氣管，受侵犯的支氣管黏膜亦可壞死、潰瘍、出血。發(fā)生于肺周邊區(qū)的鱗癌，有10%～15%的癌灶中心部發(fā)生壞死，并空洞形成。
(2)小細胞癌可分為3個亞型：
①燕麥細胞癌：為一種由均勻一致的小細胞組成的惡性腫瘤，一般比淋巴細胞大。核致密呈圓形或卵圓形，染色質彌散分布，核仁不顯，胞質極少，活檢標本常因擠壓而變形。電鏡下，胞質含有致密軸心顆粒為其特點或見有發(fā)育差的橋粒。
②中間細胞型：為一種由小細胞組成的惡性腫瘤，細胞核的特征與燕麥細胞癌相似。但胞質較豐富，細胞形態(tài)較不規(guī)則，可呈多角形或梭形。組織學和生物學特征與燕麥細胞相似。
③復合燕麥細胞癌：有明確的燕麥細胞癌成分及鱗癌和(或)腺癌成分的腫瘤。
小細胞癌是未分化癌之一種，常發(fā)生于主支氣管或葉支氣管，是肺癌中最惡的一種類型。早期在支氣管內沿黏膜下擴展生長，被覆的黏膜上皮稍隆起，皺襞消失，但上皮完整，在痰里很難檢查出脫落細胞。因此，纖維支氣管鏡檢查，對早期發(fā)現(xiàn)很重要。此癌分化差，生長迅速，很快通過淋巴和血流播散。腫瘤亦可直接浸潤到縱隔。
(3)大細胞癌為一種惡性上皮性腫瘤。細胞核大，核仁明顯，胞質豐富，細胞界限清楚，無鱗癌、小細胞癌及腺癌的特征，排列緊密的腫瘤細胞較均一，排列疏松者，癌細胞常顯多形性。分2型：
①巨細胞癌：為大細胞癌的一種亞型：具有明顯的高度異形的巨核和多核細胞成分，腫瘤細胞可高度畸形。胞質內可含有多核白細胞，該型不包括伴有瘤巨細胞的鱗癌和腺癌。
②透明細胞癌：為大細胞癌的一種罕見類型。癌細胞胞質透明或泡沫狀，沒有黏液，伴或不伴糖原。
該型不包括伴有透明細胞的鱗癌和腺癌，診斷時須排除腎癌轉移。大細胞癌轉移較小細胞未分化癌晚，手術切除機會較大。
(4)腺癌分下列亞型：
①腺泡狀腺癌：以腺結構為主，即腺泡、腺管狀伴或不伴有乳頭或實體區(qū)域。
②乳頭狀腺癌：以乳頭結構為主的腺癌。
③細支氣管-肺泡細胞癌：為一種柱狀或高柱狀腫瘤細胞沿原有的肺泡壁生長的腺癌。
④實體癌伴黏液形成：為一種分化差的腺癌。缺乏腺泡及乳頭狀結構。但在許多癌細胞內含有黏液空泡。組織學特征是核大，核仁明顯，胞質豐富，排列緊密，此型以是否伴黏液形成與大細胞癌做鑒別，診斷腺癌時須特別注意排除轉移癌的可能。
腺癌常見于女性，多發(fā)于肺周邊部，其發(fā)生可能與肺慢性炎癥及肺內瘢痕灶有關。與吸煙關系不大，易轉移至肝、腦和骨，更易累及胸膜而引起胸腔積液。
(5)其他類型：
①腺鱗癌為一種具有腺癌和鱗癌兩種成分的癌。一般觀察其生物學行為與腺癌相似。本型在各型肺癌中的比例逐漸上升，日益引起重視。
②類癌為一種從枯氏(Kultschitzky)型細胞來源的內分泌系統(tǒng)腫瘤。
腫瘤常為中央型，細胞呈多角型。胞質透亮或呈嗜伊紅顆粒狀，核大小規(guī)則呈橢圓形，核仁明顯，核分裂象罕見。細胞呈鑲嵌狀或小梁狀排列。肺類癌的嗜銀染色Fontana-Masson染色，可能陰性，而大多數(shù)病例的嗜銀染色可以陽性。腫瘤可以多發(fā)。該型屬低度惡性，瘤體小，通常不伴類癌綜合征，極少肺外轉移。