結(jié)腸類癌

(一)發(fā)病原因
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(二)發(fā)病機(jī)制
1.病理生理 在結(jié)腸類癌中68%位于右半結(jié)腸，其中盲腸占50%。右半結(jié)腸與闌尾、空回腸同起源于中腸，其類癌細(xì)胞類型65%屬親銀性(argentaffin)，35%屬嗜銀性(argyrophil)。親銀和嗜銀細(xì)胞區(qū)別是：前者分泌5-HT，而嗜銀細(xì)胞則分泌另一些功能性的活性物質(zhì)。因而源于中腸的右半結(jié)腸類癌在病程晚期或伴有肝轉(zhuǎn)移時(shí)可產(chǎn)生類癌綜合征，這是由于類癌親銀細(xì)胞的5-HT分泌量超過(guò)了機(jī)體對(duì)之降解能力所致，此時(shí)血5-HT水平高于正常，在體內(nèi)5-HT被分解后，24h尿5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)量也隨之增高。源于后腸的左半結(jié)腸和直腸類癌細(xì)胞系非親銀性，不分泌5-HT，故晚期直腸類癌即使伴有肝轉(zhuǎn)移也不產(chǎn)生類癌綜合征。
(1)組織學(xué)起源：結(jié)腸類癌的組織發(fā)生，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為來(lái)自內(nèi)胚層的Kulchitsky細(xì)胞。按Williams和Sandler分法，結(jié)腸類癌歸屬于來(lái)源于后腸的亞群。隨著結(jié)腸類癌報(bào)道逐年增多，其發(fā)生部位似乎也超出了內(nèi)胚層上皮的分布部位，加之瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒存在，以及部分瘤細(xì)胞能產(chǎn)生具有功能性的5-羥色胺(這種物質(zhì)與正常中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺的功能無(wú)異)，因此近期的資料更支持結(jié)腸類癌起源于神經(jīng)內(nèi)胚層，屬神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。
(2)肉眼形態(tài)：結(jié)腸類癌多位于黏膜深部，呈球形或扁豆形，向腸腔呈結(jié)節(jié)狀或息肉狀突起，廣基無(wú)蒂，少數(shù)有蒂形成。體積較小，直徑一般在1.5cm以下，偶見(jiàn)大于數(shù)厘米者。瘤體質(zhì)較硬，邊界清楚，表面有正常黏膜覆蓋，少數(shù)可出現(xiàn)潰瘍，形成臍凹樣外觀。切面呈灰黃色或白色，界線清楚。部分病例僅表現(xiàn)為黏膜下局限性增厚，或呈廣基息肉狀向腸腔隆起。結(jié)腸類癌可見(jiàn)多發(fā)，腫瘤表面覆蓋的黏膜一般完好，黏膜潰瘍或出血較腺癌少見(jiàn)。直腸類癌多發(fā)現(xiàn)象少見(jiàn)，其瘤體直徑常小于1cm，可活動(dòng)，大于1cm腫瘤常突入腸腔形成蕈狀腫物，伴潰瘍，偶爾發(fā)生腸管狹窄，以結(jié)節(jié)狀和息肉狀多見(jiàn)。
(3)組織形態(tài)：結(jié)腸癌的細(xì)胞形態(tài)也有分化高低之別。典型的類癌由分化良好的細(xì)胞組成，這種細(xì)胞體積較小呈多邊形，卵圓形或低柱狀，胞質(zhì)量中等，嗜酸性，核圓或卵圓，不深染，位于細(xì)胞中央，無(wú)明顯核仁，核分裂象少見(jiàn)。核形和細(xì)胞外形均較一致，常排列成巢團(tuán)狀、索帶狀、腺管狀。在1個(gè)瘤體中，瘤細(xì)胞可以1種排列方式出現(xiàn)，也可以上述3種形式同時(shí)存在。電鏡下在瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)可找到球形的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。這些神經(jīng)分泌顆粒有1個(gè)位于中央或偏位的不同電子密度和形態(tài)的核心，核心周圍有一界膜包繞，核心與界膜之間有不同寬度的空暈。其分泌顆粒的形態(tài)和大小變異很大，結(jié)腸類癌細(xì)胞分泌顆粒的直徑多在100～300nm。
(4)組織化學(xué)特點(diǎn)：結(jié)腸類癌的病理組織化學(xué)檢測(cè)方法主要是嗜銀(argyrophil)染色，嗜銀染色胞漿內(nèi)可見(jiàn)黑色顆粒。不同部位的類癌對(duì)銀染反應(yīng)也有差異，發(fā)生于后腸的類癌，細(xì)胞胞質(zhì)顆粒大，圓形且大小一致，部分嗜銀染色陽(yáng)性。直腸類癌的嗜銀染色大約有55%為陰性，但也有對(duì)嗜銀染色呈陽(yáng)性反應(yīng)(28%)。
(5)免疫組織化學(xué)特點(diǎn)：最敏感的免疫組化標(biāo)記物是嗜鉻素(chromogranin)，該標(biāo)記物的陽(yáng)性表達(dá)是除組織學(xué)形態(tài)外診斷類癌的最可靠依據(jù)。其他標(biāo)記物，如神經(jīng)元特異性烯醇酶(NSE)和角蛋白(cytokeratin)等的陽(yáng)性表達(dá)對(duì)診斷類癌均有佐證意義。免疫組化顯示90%的中腸類癌為5-羥色胺陽(yáng)性，90%的后腸類癌為胰多肽陽(yáng)性。直腸類癌可顯示cytokeratin、NSE、chromogranin A和synaptophysin陽(yáng)性。
結(jié)腸類癌性質(zhì)的確定主要依據(jù)其生物學(xué)行為，而不是組織學(xué)形態(tài)。大多數(shù)結(jié)腸類癌盡管生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)，但仍具有惡性腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特性，癌組織浸潤(rùn)破壞局部管道壁，侵及周圍組織，侵入淋巴管、血管，形成局部淋巴結(jié)甚至遠(yuǎn)隔器官的轉(zhuǎn)移。血液轉(zhuǎn)移常在肝臟形成轉(zhuǎn)移灶，其次是肺。轉(zhuǎn)移率的高低與原發(fā)灶大小和原發(fā)瘤部位有關(guān)。原發(fā)瘤<1cm、有完整包膜者，轉(zhuǎn)移率為15%，>1cm者，50%以上發(fā)生轉(zhuǎn)移，>2cm者幾乎都伴有區(qū)域淋巴結(jié)和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。結(jié)腸類癌的轉(zhuǎn)移率最高，達(dá)52%～72%，手術(shù)時(shí)多有局部淋巴結(jié)或肝轉(zhuǎn)移，預(yù)后差;直腸類癌的轉(zhuǎn)移率為17%～35%。類癌，尤其是分化較好類癌的轉(zhuǎn)移灶，其生長(zhǎng)較其他惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移癌緩慢，即使有轉(zhuǎn)移者也能存活數(shù)年。因此，大多數(shù)類癌病例包括已有轉(zhuǎn)移的病例，手術(shù)治療能獲得良好的效果。
結(jié)腸類癌具有多發(fā)或多源性腫瘤的特點(diǎn)，發(fā)生率為2%～4.5%，但較小腸類癌的25%～35%為低。Kuiper報(bào)道，類癌合并其他部位惡性腫瘤的發(fā)生率為29%～47%，遠(yuǎn)較其他腫瘤高(5.1%～7%)，而合并腫瘤半數(shù)以上是在胃腸道。由于并發(fā)腫瘤往往較類癌本身有更壞的預(yù)后，故存在類癌時(shí)，應(yīng)尋找其他部位是否有惡性腫瘤存在。
2.病理類型 Williams根據(jù)胚胎發(fā)生學(xué)和血液供應(yīng)，將胃腸道類癌分為：①前腸類癌：包括胃，十二指腸1、2段，胰腺;②中腸類癌：包括十二指腸3、4段，空回腸，闌尾及升結(jié)腸;③后腸類癌：包括左半結(jié)腸和直腸。
根據(jù)癌細(xì)胞對(duì)銀染色反應(yīng)的差異，將類癌分為親銀性及非親銀性2類，前腸類癌細(xì)胞產(chǎn)生多種激素，因其量不多，所以臨床上少有癥狀。中腸類癌細(xì)胞主要分泌5-羥色胺等，其分泌量超越了肝臟的降解能力，尤其是有肝轉(zhuǎn)移的時(shí)候，常常出現(xiàn)類癌綜合征的癥狀。后腸的類癌細(xì)胞可分泌多種肽類物質(zhì)，如生長(zhǎng)抑素、腦啡肽、P物質(zhì)等，少有類癌綜合征的表現(xiàn)。
根據(jù)病理學(xué)類型將類癌分為典型類癌和不典型類癌，不典型類癌為低分化類癌，往往提示更多的惡性行為，典型類癌的預(yù)后明顯好于非典型類癌。
結(jié)腸類癌的組織學(xué)結(jié)構(gòu)可分為4型：
(1)腺樣型：癌細(xì)胞呈條索樣相互吻合而圍繞成腺管狀或腺泡狀、菊形團(tuán)樣、帶狀等，細(xì)胞多呈低柱狀。
(2)條索型：癌細(xì)胞排列呈實(shí)性條索，或呈雙行細(xì)胞條索平行排列成飄帶樣，索帶間有較少量的結(jié)締組織間隔，間質(zhì)反應(yīng)明顯似硬癌。
(3)實(shí)性團(tuán)塊型：癌細(xì)胞排列呈由大小一致的多邊形瘤細(xì)胞構(gòu)成的實(shí)體巢狀團(tuán)塊，巢間由少量含有毛細(xì)血管的結(jié)締組織分隔。
(4)混合型：上述3種類型可任意混合。
3.轉(zhuǎn)移途徑 結(jié)腸類癌與其他部位類癌的最大不同在于其轉(zhuǎn)移率很高。在結(jié)腸發(fā)現(xiàn)的類癌，體積較其他部位為大，報(bào)告平均為4.9cm直徑。部分原因?yàn)橛野虢Y(jié)腸腸腔大，不易早期發(fā)現(xiàn)。轉(zhuǎn)移部位以區(qū)域淋巴結(jié)最多，其次為肝、肺、卵巢。手術(shù)時(shí)，約60%有局部淋巴結(jié)或肝轉(zhuǎn)移。