嬰幼兒胃食管反流

(一)發(fā)病原因
過去認(rèn)為食管下括約肌(cardiac sphincter)是防止胃內(nèi)容物反流的惟一解剖結(jié)構(gòu)。但現(xiàn)在認(rèn)為GER并非是食管下括約肌功能低下單一的作用，而是由許多因素綜合產(chǎn)生。其中食管下括約肌是首要的抗反流屏障，食管正常蠕動(dòng)，食管末端黏膜瓣、膈食管韌帶、腹段食管長(zhǎng)度、橫膈腳肌鉗夾作用及His角等結(jié)構(gòu)，亦在防止反流中起一定作用。若上述解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生器質(zhì)或功能上病變，胃內(nèi)容物即可反流到食管而致食管炎。
1.第一抗反流屏障-食管下括約肌 20世紀(jì)80年代前期，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為食管下括約肌在解剖結(jié)構(gòu)上實(shí)際并不存在，而僅是代表一種功能的名稱。近年來，隨超微解剖研究的深入，提示確實(shí)存在這種肌肉結(jié)構(gòu)。胎兒食管功能的成熟發(fā)生在妊娠末期至出生后第1周。食管下括約肌位于食管末端與胃相連接處，其相應(yīng)的食管黏膜有增厚改變，呈“Z”線，在抗反流中也起一定的作用。食管下括約肌壓力(LESP)可因迷走神經(jīng)興奮而增加。經(jīng)過較長(zhǎng)期研究觀察到某些激素可以影響食管下括約肌壓力。
由食管下括約肌形成的高壓區(qū)是最有效的抗反流屏障。當(dāng)胃內(nèi)壓力增高時(shí)，食管下括約肌反應(yīng)性主動(dòng)收縮，可超過增高的胃內(nèi)壓力。
食管下括約肌壓力降低的患兒，其胃內(nèi)容物易反流通過張力低的食管下括約肌。目前胃食管反流標(biāo)準(zhǔn)是胃內(nèi)容物反入食管下段，每次周期為15s以上，pH下降低于4(正常食管下段pH為5～7)。但也有實(shí)驗(yàn)證明一部分正常食管下括約肌壓力的嬰兒也可有胃食管反流，這說明單獨(dú)測(cè)定食管下括約肌壓力并不能十分正確地反映臨床上的差異。
2.第二屏障-食管正常蠕動(dòng) 食管正常蠕動(dòng)發(fā)揮有效的食管清除作用，即反射性地產(chǎn)生原發(fā)性蠕動(dòng)，將食物輸送入胃中。有時(shí)食物從胃反流到食管，如食管功能良好，則食管上端又可產(chǎn)生繼發(fā)性蠕動(dòng)，迅速地將反流到食管的食物再送入胃內(nèi)。正常情況時(shí)，食管有效地通過蠕動(dòng)發(fā)揮清除作用，而在某些病理性胃食管反流患兒時(shí)?？梢姷交純菏彻苋鋭?dòng)振幅低，及食管黏膜抗酸能力變?nèi)酢＠^發(fā)性蠕動(dòng)減弱或消失，胃內(nèi)容物可逆流向上經(jīng)口溢出。食管炎往往使食管的蠕動(dòng)能力受到影響，使清除酸性內(nèi)容物時(shí)間延長(zhǎng)。
3.食管黏膜抵抗力 胃內(nèi)容物反流入食管后，食管黏膜上皮不一定立即與之接觸，因?yàn)樯掀で胺烙鶛C(jī)制-管腔內(nèi)黏液層、靜水層和黏膜表面HCO-3能發(fā)揮物理、化學(xué)屏障作用。食管黏膜易受酸、胃蛋白酶或膽酸的損害，當(dāng)接觸這類物質(zhì)，黏膜電位差易改變，保護(hù)層受破壞。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床觀察證明，食管黏膜損傷最易發(fā)生于胃食管反流時(shí)。
4.腹腔內(nèi)食管段長(zhǎng)度與His角 食管是一根軟性消化管道，腹腔內(nèi)壓力增高時(shí)腹腔食管段被鉗夾呈扁形，食管與有效胃直徑的比例為1∶5，腹腔內(nèi)食管僅需要壓力超過胃內(nèi)壓1/5時(shí)，即可發(fā)生關(guān)閉。食管腹腔段長(zhǎng)度越長(zhǎng)，功能亦越趨完善。年齡<3個(gè)月的嬰兒腹腔段食管甚短，故易發(fā)生胃食管反流。
胃食管角又稱His角，正常者呈銳角，起到抗反流的作用，出生后1個(gè)月形成，當(dāng)在食管裂孔疝時(shí)大多數(shù)病例此角變成鈍角。此角亦取決于腹腔內(nèi)食管長(zhǎng)度。
5.胃的因素 已有報(bào)道證實(shí)相當(dāng)高比例的胃食管反流嬰兒有胃排空延遲，這種現(xiàn)象也解釋了為什么食后發(fā)生反流多于其他時(shí)間。胃排空、擴(kuò)張及胃內(nèi)容物量的變化均可影響到胃食管反流。也有研究證實(shí)了正常新生兒一直到出生后12周才出現(xiàn)正常的胃蠕動(dòng)波，成熟需要一段時(shí)間，這就影響了胃排空，易發(fā)生胃食管反流。胃底部有蠕動(dòng)發(fā)生點(diǎn)，當(dāng)發(fā)生食管裂孔疝，其胃底部往往納入胸腔，導(dǎo)致胃底對(duì)液體排空的作用受到影響，也發(fā)生反流。另外，在蠕動(dòng)波與幽門開放之間缺乏協(xié)調(diào)作用時(shí)也可影響到胃的排空。值得提出的是，胃受到侵襲性因素影響?？烧T發(fā)或加重胃食管反流。如近年報(bào)道Zollinger-Ellison綜合征患兒胃酸分泌多，其發(fā)生胃食管反流亦明顯增多。反流性堿性食管炎，十二指腸內(nèi)容物中胃蛋白酶也有對(duì)胃及食管下端黏膜破損作用。
另外一些近期關(guān)注的抗反流機(jī)制，如膈食管裂孔和膈食管膜的似彈簧鉗夾作用等。諸如上述各種機(jī)制綜合形成了正常的抗胃食管反流作用。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.影響受損程度的因素 反流性食管炎食管黏膜受損程度取決于3個(gè)因素：
①反流物的特殊作用;
②與反流物接觸所持續(xù)的時(shí)間;
③食管對(duì)反流物的清除能力。
2.病理形態(tài) 因食管炎是處于不同的發(fā)展階段，故病變程度與其相應(yīng)的病理形態(tài)學(xué)特征也不一。通?？煞譃樵缙?病變輕微期)、中期(炎癥進(jìn)展及糜爛形成期)、晚期(慢性潰瘍形成及炎性增生期)。
(1)病變輕微期：組織學(xué)改變主要為上皮層的基底細(xì)胞增生，厚度增加。與淺層上皮的厚度比例有所改變;固有膜乳頭延長(zhǎng)，伸向上皮層。
(2)炎癥進(jìn)展及糜爛形成期：組織學(xué)檢查可見病變區(qū)上皮細(xì)胞壞死脫落，形成淺表性上皮缺損。上皮缺損處由炎性纖維素膜覆蓋，其下可見中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞浸潤(rùn)。炎癥改變主要限于黏膜肌層以上。還可見到淺表部位毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞增生，形成慢性炎性或愈復(fù)性肉芽組織。
3.潰瘍形成及炎性增生期 食管潰瘍呈孤立性或融合性、環(huán)行性出現(xiàn)。組織學(xué)改變?yōu)闈兘?jīng)黏膜層擴(kuò)展至黏膜下層，很少侵及肌層。潰瘍處病變組織呈成層結(jié)構(gòu)，表面為滲出性纖維素性物，其下為壞死組織，壞死組織下由新生毛細(xì)血管、增生之纖維母細(xì)胞、慢性炎細(xì)胞或混有數(shù)量不等的嗜中性粒細(xì)胞構(gòu)成的肉芽組織，底部則為肉芽組織形成的瘢痕組織。