食管結(jié)核

(一)發(fā)病原因
許多臨床資料表明痰菌陽性的空洞型肺結(jié)核病人中，很少并發(fā)食管結(jié)核，即使大量結(jié)核菌經(jīng)食管吞入到消化道，但食管的直接被接種卻罕見。其原因可能與食管黏膜對(duì)于結(jié)核桿菌有較強(qiáng)的抵御能力有關(guān)，且食管呈垂直位走向，結(jié)核菌通過迅速，又有食物、唾液的不斷沖刷，不易滯留于食管。此外，食管的黏膜由垂直走向的復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞組成，有利于對(duì)結(jié)核菌侵襲的防御。
結(jié)核病是人體與結(jié)核桿菌相互作用的結(jié)果，只有在侵入人體的細(xì)菌多、細(xì)菌毒力大及機(jī)體免疫功能低下致局部抵抗力下降時(shí)，才發(fā)生結(jié)核。食管結(jié)核多是在病人原有疾病的基礎(chǔ)上感染結(jié)核桿菌所致。易感因素包括：
1.機(jī)體抵抗力減低 如肺結(jié)核、糖尿病、惡性腫瘤等放、代療及處于病程晚期等。
2.免疫功能低下 如器官移植、長(zhǎng)期服用免疫抑制劑、AIDS等。
3.原有食管疾病 如反流性食管炎、食管潰瘍、食管狹窄等。
(二)發(fā)病機(jī)制
食管結(jié)核幾乎均發(fā)生于晚期肺結(jié)核、喉結(jié)核、縱隔或骨結(jié)核的病人，原發(fā)性食管結(jié)核極為罕見。食管受累有以下途徑：①因吞咽帶菌痰液而感染，特別是當(dāng)有營(yíng)養(yǎng)不良，食物長(zhǎng)期停滯在食管形成停滯性食管炎或有霉菌感染(念珠菌性食管炎)、癌瘤存在時(shí)。
②咽喉結(jié)核向下擴(kuò)展侵入食管。
③食管鄰近淋巴結(jié)結(jié)核破潰、脊椎結(jié)核直接蔓延。④來自遠(yuǎn)離器官結(jié)核的血源性播散。⑤逆行淋巴蔓延，正常食管的淋巴引流至氣管周圍和支氣管周圍的淋巴結(jié)，這些淋巴結(jié)發(fā)生結(jié)核時(shí)，結(jié)核桿菌可通過淋巴管逆流至食管。
本病好發(fā)于食管中、上段，且多在氣管分叉水平以上，病變范圍多在距切齒2～13cm處，發(fā)生于下段者僅占12%。這可能與氣管分叉處淋巴結(jié)密集且同食管相鄰密切有關(guān)。
1.病理分型 食管結(jié)核的病理類型可分為3種：
(1)潰瘍型：最常見，可單發(fā)或多發(fā)，大小不一。食管在結(jié)核菌感染初期出現(xiàn)食管黏膜下層和淺肌層結(jié)核性肉芽腫(tuberculous granuloma)，形成結(jié)核結(jié)節(jié)(tubercle)。隨著病程進(jìn)展，結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)干酪樣壞死(caseous necrosis)、破潰，形成潰瘍。通常潰瘍表淺。呈淡灰色的膿性基底(greyish purulent base)，邊緣粗糙、不規(guī)則，僅累及黏膜和黏膜下層。較嚴(yán)重的潰瘍很少發(fā)生，一旦發(fā)生，常可穿透肌層，突破食管外膜后形成食管穿孔，引起食管縱隔瘺或食管胸膜瘺。如侵及氣管，可形成食管氣管瘺;若累及主動(dòng)脈弓，病人可因大出血而死亡。食管結(jié)核性潰瘍常有自愈的傾向，在愈合過程中，由于纖維組織增生和瘢痕形成，導(dǎo)致局部食管腔狹窄及管壁彈性降低，甚至因瘢痕牽拉形成食管中段牽引性憩室。
(2)增殖型：又可分為狹窄型和肉芽腫型2種。病變累及食管壁并使其成團(tuán)塊狀增厚，主要以大量結(jié)核性肉芽組織和纖維組織增生為主，呈大小不等的結(jié)節(jié)，位于黏膜深層及肌層內(nèi)，黏膜完整。增生組織有時(shí)可呈假瘤樣腫塊(pseudotumor masses)突入食管腔，導(dǎo)致管腔狹窄。
(3)顆粒型：此型最少見，常發(fā)生于重癥及全身性系統(tǒng)性疾病。表現(xiàn)為食管黏膜及黏膜下層可見許多灰白色小結(jié)節(jié)，即大量的粟粒性肉芽腫(numerous miliary granulomas)，有時(shí)也可形成潰瘍。
2.病理過程 食管結(jié)核的病理進(jìn)程大體分為4個(gè)步驟：
(1)當(dāng)縱隔及食管旁淋巴結(jié)結(jié)核腫大壓迫食管時(shí)，病人開始出現(xiàn)吞咽困難、吞咽痛及胸骨后胸痛等癥狀。食管X線檢查見食管有外壓性改變，并可看到局部食管有腫塊影。
(2)腫大的食管周圍淋巴結(jié)浸潤(rùn)滲出，與食管和周圍組織發(fā)生粘連或嵌入食管壁內(nèi)。食管X線檢查有可能發(fā)現(xiàn)食管有良性病變的征象。
(3)腫大的淋巴結(jié)發(fā)生干酪樣壞死、液化、潰破后，可以在食管壁內(nèi)形成膿腫;也可以穿破食管的肌層和黏膜層，形成瘺管，向食管腔內(nèi)引流;還可以同時(shí)侵犯食管和氣管，出現(xiàn)食管氣管瘺。
(4)食管肌層或黏膜下層結(jié)核干酪液化的壞死組織侵及食管黏膜，逐漸引起食管痙攣、滲出、潰瘍、增殖及瘢痕形成。食管X線檢查可見食管腔充盈不規(guī)則、狹窄、管壁僵硬、擴(kuò)張度差等X線征象，酷似髓質(zhì)型食管癌的X線表現(xiàn)。