切除術后內(nèi)疝

(一)發(fā)病原因
1.術后解剖異常 胃切除術后內(nèi)疝多發(fā)生于BillrothⅡ式手術后，其胃空腸吻合形成的異常解剖關系，是發(fā)生內(nèi)疝的潛在基礎。 　　
(1)異常后間隙的形成：后間隙的存在只是發(fā)生內(nèi)疝的病理基礎，是否發(fā)生內(nèi)疝尚與從多因素有關。 　　
①術后時間：早期后間隙粘連尚未形成，發(fā)生內(nèi)疝的機會較多，隨著術后時間的延長，后間隙逐漸粘連閉塞，發(fā)生內(nèi)疝的幾率將大大減少。 　　
②后間隙大小：吻合后間隙的大小與胃組織切除范圍、輸入襻空腸長短、胃空腸吻合的方式(近端空腸對小彎還是對大彎)、橫結腸系膜開口的位置以及固定于殘胃上位置的高低有關。 　　
A.胃切除范圍：胃組織切除范圍越少，殘胃越大，后間隙則必定較大;反之，后間隙則小。 　　
B.胃空腸吻合方式：后間隙的大小因胃空腸吻合在結腸前或結腸后而不同，間隙大者易形成內(nèi)疝。 　
a.結腸前胃空腸吻合，為防止橫結腸受壓，輸入襻一般稍長，后間隙亦較結腸后吻合為大，腸袢容易疝入。 　　
b.同為結腸前胃空腸吻合，如空腸輸入襻對胃小彎吻合，由于吻合口距Treitz韌帶較遠和為防止發(fā)生交叉壓迫，輸入襻空腸較長，則后間隙較大，易發(fā)生內(nèi)疝?？漳c輸入襻對胃大彎者，需要的輸入襻相對較短，后間隙則較小。 　　
c.結腸后胃空腸吻合，上后間隙小，而且因橫結腸系膜分隔，極少引起內(nèi)疝。而下后間隙與結腸前胃空腸吻合的后間隙相似，腸管較易由此疝入而發(fā)生內(nèi)疝。 　　
C.橫結腸系膜開口部位及與胃壁固定的位置：結腸后胃空腸吻合時，在靠近橫結腸系膜根部開口、胃壁與橫結腸系膜裂孔固定的位置在吻合口稍上方，下后間隙就較小;反之，下后間隙則較大，腸襻容易疝人而發(fā)生內(nèi)疝。此外，輸入袢小腸留置過長，下后間隙增大，小腸易疝入。 　　有學者認為，結腸后胃空腸吻合時空腸輸入襻短，下后間隙較小，發(fā)生內(nèi)疝的幾率大大低于結腸前胃空腸吻合。 　　
(2)橫結腸系膜異常裂孔的形成：胃切除、結腸后殘胃空腸吻合術后形成內(nèi)疝的另一因素是橫結腸系膜裂孔與胃壁固定不牢導致縫線脫落、針距過寬或忘記修補固定，小腸襻可由胃和橫結腸系膜之間的裂隙疝入。
2.輸入襻過長 輸入襻過長使后間隙增大，增加了輸入襻內(nèi)疝和輸出襻空腸疝入的機會，是發(fā)生內(nèi)疝的又一重要因素。
3.術后粘連、飲食不當、體位變化 部分病例術后可能發(fā)生不同程度的腸管粘連，以及術后飲食質和量的改變，促使腸蠕動亢進、腸功能紊亂。特別是體位的突然改變使后間隙增大時，加上腹壓的增加，使腸系膜用力向上拉擠等，均對后疝的發(fā)生有不同程度的影響。
(二)發(fā)病機制
1.病理生理 胃空腸吻合術不僅制造了異常解剖間隙和裂隙，重要的是在解剖上使消化道重建。綜合文獻尚未有Billroth Ⅰ式手術后并發(fā)內(nèi)疝的病例報道，這與該術式接近正常解剖、生理狀態(tài)不無關系。Billroth Ⅰ式手術，在橫結腸以上進行，術后病理生理改變小，術后雖然吻合口后亦留有裂隙，但由于胃十二指腸吻合后存有一定張力、橫結腸系膜的隔阻、后間隙小且較快粘連封閉等因素，對避免內(nèi)疝發(fā)生具有積極意義。 　　胃大部切除術后內(nèi)疝幾乎均發(fā)生于BillrothⅡ式手術，該術式除遺有較大的后間隙之外，其解剖關系紊亂引致的消化道生理紊亂是重要原因。 　　(1)腸蠕動方向改變：殘胃縮至左上腹，胃空腸吻合口位置較高，懸吊于左上腹，大部分小腸位于右側腹部，而輸出袢恰好在后間隙的右前側，腸管解剖位置的改變和蠕動方向的變化，為輸出袢由右向左進入后間隙創(chuàng)造了先機。如果輸出袢在吻合口處向下折屈成角或蠕動亢進時，則更易致使腸管疝人后間隙。 　　(2)動力方向紊亂：從機械力學的角度看，如果輸出袢腸管的位置高于輸入袢腸管的位置，兩者有一定的傾斜角度時，胃空腸吻合緣和輸入袢空腸與系膜共同構成一個漏斗狀凹陷。近端空腸對大彎側吻合時，力學作用方向是向左下，而近端對小彎時力學作用方向是向右下。當腸蠕動恢復時，輸出袢腸管可以經(jīng)右上到左下或由左上到右下經(jīng)吻合口后間隙形成內(nèi)疝，且臨床資料也表明75%的輸出袢疝和幾乎所有的輸入袢疝均從右向左疝入。 　　(3)空腸受壓，積氣積液加重：空腸與Treitz韌帶以下的空腸腸管上提與殘胃小彎側吻合時，腸管由左側轉向右側，其系膜則由右側轉向左側，由互相平行變?yōu)榛ハ嘟徊?，輸入袢空腸不可避免地被腸系膜所交叉橫過。如輸入袢過長，經(jīng)其系膜壓迫后，加之大網(wǎng)膜及橫結腸的擠壓，腸管積氣積液而膨脹或重量增加，重量增加的輸入袢容易疝入后間隙而出現(xiàn)內(nèi)疝。
2.病理分型 根據(jù)疝入部位，胃切除術后內(nèi)疝有3型： 　(1)輸入袢內(nèi)疝：即空腸輸入袢疝入吻合口后間隙(圖4)。多發(fā)生于結腸前胃空腸吻合法，或空腸輸入袢過長者以及屈氏韌帶左位遠離中線時仍將空腸輸入襻與胃小彎吻合者。 　　 　　(2)輸出襻內(nèi)疝：即空腸輸出襻疝入吻合口后裂隙(圖5)，可從右向左疝入，也可從左向右疝入。開始多為吻合口附近的輸出襻空腸先疝入，繼之其余小腸疝入，甚至一些游動度較大的盲腸、升結腸亦可一并疝入。臨床輸出襻內(nèi)疝的發(fā)病率較輸入襻內(nèi)疝高，其之比約為3∶1。 　　 　　(3)橫結腸系膜裂孔疝：結腸后胃空腸吻合術后，因修補的小腸固定不牢或縫合針距過寬，或結腸系膜裂孔未予修補形成疝孔，使空腸輸入和輸出襻均疝入其中(圖6)。此型較輸入袢內(nèi)疝和輸出襻內(nèi)疝少見。