盆底腹膜疝

(一)發(fā)病原因
盆底腹膜疝是由于盆底肌的薄弱、盆底腹膜過(guò)度松弛、陰道后壁上部筋膜支持結(jié)構(gòu)損傷，在長(zhǎng)期腹內(nèi)壓力增高的作用下，Douglas陷窩逐漸加深，盆底腹膜腔擴(kuò)展、凸至正常無(wú)腹膜的直腸與陰道之間而形成。
1.盆底肌肉變性、松弛，導(dǎo)致盆底脫垂 多見(jiàn)于老年肌肉及纖維結(jié)締組織退變和肥胖者。
2.陰道上部筋膜支撐結(jié)構(gòu)變性、松弛、薄弱 陰道上部筋膜支撐結(jié)構(gòu)包括子宮骶韌帶、主韌帶、直腸陰道隔等，女性在反復(fù)妊娠、分娩等的過(guò)程中易導(dǎo)致子宮骶韌帶、主韌帶、直腸陰道隔等反復(fù)受牽拉、擴(kuò)張損傷，可導(dǎo)致陰道上部筋膜支撐結(jié)構(gòu)損傷其變性、松弛、薄弱。
3.腹內(nèi)壓增加 某些慢性疾病，如習(xí)慣性便秘、慢性支氣管炎、肺氣腫等，可使腹內(nèi)壓長(zhǎng)期保持在較高水平。
(二)發(fā)病機(jī)制
盆底腹膜疝的疝囊由盆底腹膜凸至正常無(wú)腹膜的直腸前區(qū)域而形成。疝內(nèi)容物多為小腸、乙狀結(jié)腸，子宮和大網(wǎng)膜亦可疝入。
1.病理生理 與其他腹外疝不同是，盆底腹膜疝的疝環(huán)口很大，極少引起完全性腸梗阻，但導(dǎo)致功能性出口處梗阻性便秘，其機(jī)制為：
(1)疝內(nèi)容物直接壓迫直腸、肛管，并封閉了肛管上口，妨礙了糞便的排出。且愈用力排便，疝內(nèi)容物對(duì)直腸前壁的壓力愈大，糞便排出就愈加困難。
(2)疝內(nèi)容物將直腸擠壓至骶骨表面，使糞便停滯直腸、乙狀結(jié)腸交界以上，不能進(jìn)入直腸并誘發(fā)排便反射，致使水分吸收，大便干結(jié)而難以排出。
(3)疝內(nèi)容物為乙狀結(jié)腸時(shí)，多見(jiàn)于系膜過(guò)長(zhǎng)或乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)患者，當(dāng)其疝入直腸與陰道之間時(shí)，可使乙狀結(jié)腸扭曲成角，阻礙糞便通過(guò)等。
據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，本病常同時(shí)伴有直腸前突、直腸內(nèi)脫垂、膀胱膨出、子宮或陰道脫垂、會(huì)陰下降綜合征等疾病。在排便困難的患者中約18%由小腸疝入直腸與陰道之間引起，其中1/3合并有直腸(內(nèi))脫垂。Fenner報(bào)道234例排糞造影者中有9例為乙狀結(jié)腸疝;Jorge報(bào)道463例排糞造影者中有24例為乙狀結(jié)腸疝。
2.病理分型
(1)按盆底腹膜疝入位置分型：Bremmer在排糞造影和盆底腹膜造影的基礎(chǔ)上，將盆底腹膜疝分為3種類(lèi)型：
①直腸型盆底腹膜疝：是指疝囊位于直腸壁套疊內(nèi)的一種疝，與直腸前陷凹滑動(dòng)性內(nèi)疝、直腸(內(nèi))脫垂時(shí)的直腸壁內(nèi)疝相同。
②間隔型盆底腹膜疝：是指盆底腹膜(疝囊)凸入到直腸陰道隔中，并壓迫阻塞陰道和直腸，可達(dá)會(huì)陰水平。
③陰道型盆底腹膜疝：是指疝囊突入陰道內(nèi)的一種疝，在靜息狀態(tài)下，疝囊中并無(wú)疝內(nèi)容物，當(dāng)腹內(nèi)壓增加(如用力排便)時(shí)，小腸、乙狀結(jié)腸、大網(wǎng)膜或子宮等在腹內(nèi)壓的推動(dòng)下才會(huì)進(jìn)入疝囊;有學(xué)者將視為間隔型盆底腹膜疝發(fā)展、惡化的結(jié)果(圖1)。
(2)按疝內(nèi)容物分型：
①腸疝(hernia of sigmoid)：是指疝內(nèi)容物為小腸的盆底腹膜疝，疝內(nèi)容物可壓迫阻塞陰道和直腸。其發(fā)生是長(zhǎng)期用力排便、分娩所致盆底橫紋肌的神經(jīng)性損傷等因素所引起的盆底肌缺陷所致，而并非Douglas陷窩加深引起。某種程度上子宮切除后會(huì)陰疝屬腸疝的一部分，故常易混淆。事實(shí)上兩者在病因、病理及治療上都不同。
②乙狀結(jié)腸疝(sigmoicele)：是指疝內(nèi)容物為乙狀結(jié)腸的盆底腹膜疝，作為疝內(nèi)容物的乙狀結(jié)腸可發(fā)生扭曲成角并壓迫直腸肛管。Jorge將其分為3度：
Ⅰ度：是指疝入陷凹的乙狀結(jié)腸腸襻在恥尾線以上。
Ⅱ度：是指乙狀結(jié)腸腸襻疝人恥尾線和坐骨尾骨線之間。
Ⅲ度：是指乙狀結(jié)腸腸襻疝入坐骨尾骨線以下。
③子宮疝(uterine hernia)：指疝內(nèi)容物為子宮的盆底腹膜疝，較常見(jiàn)的盆底疝為子宮內(nèi)脫垂、后倒疝入，壓迫直腸于骶骨之上，產(chǎn)生梗阻性便秘癥狀。