糖尿病性周圍神經(jīng)病

(一)發(fā)病原因
糖尿病性周圍神經(jīng)病的基本病因是糖尿病未得到有效控制，導致周圍神經(jīng)病變。這是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)多種多樣，其發(fā)生機制有多種學說，目前很難用單一的機制來解釋如此多樣的神經(jīng)病變。多元病理機制的共同作用可能最終導致復雜多變的臨床表現(xiàn)。
(二)發(fā)病機制
1.代謝紊亂學說
(1)組織蛋白糖基化：血糖升高可引起組織蛋白發(fā)生糖基化，糖基化蛋白終產(chǎn)物不僅是造成糖尿病全身性并發(fā)癥的重要因素,而且還可破壞外周神經(jīng)的髓鞘結(jié)構(gòu)，引起髓鞘脫失。微絲、微管蛋白的糖基化可導致軸突變性。糖尿病患者這種組織蛋白的糖基化過程在血糖水平恢復正常后仍可繼續(xù)進行，造成持續(xù)性的周圍神經(jīng)損害。
(2)肌醇代謝異常：肌醇是合成磷脂酰肌醇的底物，而磷脂酰肌醇不僅能影響細胞膜Na -K -ATP酶的活性，而且還是細胞跨膜信息傳遞的重要物質(zhì)。細胞對肌醇的攝取需要一種Na 依賴性載體，肌醇與葡萄糖的結(jié)構(gòu)相似，高血糖可競爭性抑制Na 依賴性載體，減少細胞對肌醇的攝取，使細胞內(nèi)肌醇水平下降，直接影響神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能。
(3)山梨醇果糖代謝障礙：高血糖可使周圍神經(jīng)施萬(雪旺)細胞內(nèi)的醛糖還原酶活性增加，加速葡萄糖轉(zhuǎn)化生成山梨醇的過程，山梨醇又在山梨醇脫氫酶的作用下氧化生成果糖，使山梨醇和果糖在細胞內(nèi)過多積聚，引起細胞內(nèi)滲透壓增高，水鈉潴留，結(jié)果導致周圍神經(jīng)神經(jīng)膜細胞(雪旺細胞)壞變、髓鞘脫失和軸突變性。
2.微循環(huán)障礙學說
(1)微血管病變和缺血缺氧：高血糖可使微血管的結(jié)構(gòu)蛋白糖基化，造成血管內(nèi)皮增生，內(nèi)膜增厚、玻璃樣變性和基底膜增厚以及毛細血管通透性增加。嚴重者可致血管狹窄，甚至血栓形成，引起周圍神經(jīng)組織缺血缺氧性損害。對單純糖尿病和糖尿病合并周圍神經(jīng)病患者甲皺循環(huán)的對比研究顯示，合并周圍神經(jīng)病變的糖尿病患者微循環(huán)的能見度明顯下降，視野呈暗紅色，大部分管襻模糊不清，且數(shù)目減少，同時管襻變細變短可見輸入支痙攣及微血管瘤存在，襻周滲出。血流速度明顯減慢，呈泥沙樣團聚樣流態(tài)。
(2)血管活性因子減少：糖尿病周圍神經(jīng)病血管活性因子(NO)減少，神經(jīng)內(nèi)膜滋養(yǎng)血管對血管舒張因子的敏感性降低，平滑肌舒張功能異常，導致微循環(huán)障礙。此外花生四烯酸的代謝異常使前列環(huán)素(PGl2)和血栓烷素(TXA2)的比例下降，血管收縮，血液呈高凝狀態(tài)，其結(jié)果是神經(jīng)組織缺血缺氧。
3.免疫機制學說 研究顯示12%的糖尿病周圍神經(jīng)病患者血清抗GM1抗體陽性，且與遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病有關(guān)。88%的患者抗磷脂抗體陽性，而無神經(jīng)并發(fā)癥的糖尿病患者僅32%有該抗體陽性。表明糖尿病周圍神經(jīng)病的發(fā)病機制與自身免疫有關(guān)。
糖尿病周圍神經(jīng)病的主要病理特征為軸突變性和節(jié)段性脫髓鞘同時存在，且伴有明顯的髓鞘再生和無髓纖維增生。有關(guān)坐骨神經(jīng)、腓腸神經(jīng)和迷走神經(jīng)病變的空間分布特點研究顯示，軸突變性和脫髓鞘均呈逆向性變性改變(dying back)，即神經(jīng)軸突遠端變性較重，近端相對較輕。多發(fā)性節(jié)段性髓鞘脫失可以是原發(fā)性，也可以是繼發(fā)性。部分患者有肥大神經(jīng)病的病理特點，表現(xiàn)為施萬細胞增生形成洋蔥頭樣結(jié)構(gòu)，可見膠原纖維增生伴膠原囊形成。臨床表現(xiàn)為痛性神經(jīng)病患者的腓腸神經(jīng)活檢可見選擇性細有髓纖維缺失，伴無髓纖維軸突發(fā)芽。糖尿病周圍神經(jīng)病的尸檢病理觀察有時還可以發(fā)現(xiàn)后根節(jié)細胞和脊髓前角細胞脫失以及神經(jīng)根和后索的神經(jīng)軸突變性。
血管病變是糖尿病周圍神經(jīng)病的病理特征之一。神經(jīng)外膜和內(nèi)膜小血管內(nèi)皮細胞腫脹，管腔狹窄甚至閉塞，血管外膜明顯增厚并伴單核細胞浸潤?；啄ぴ龊袷翘悄虿≈車窠?jīng)病的另一病理特征。神經(jīng)束膜、施萬細胞和血管內(nèi)皮細胞處的基底膜均可有明顯增厚，其中以神經(jīng)束膜最為顯著。病程越長的遠端對稱性神經(jīng)病，其基底膜增厚越明顯，病程短的單神經(jīng)病則增厚的程度較輕。