特發(fā)性震顫

(一)發(fā)病原因
特發(fā)性震顫又稱為家族性震顫，約60%患者有家族史，呈現(xiàn)常染色體顯性遺傳特征。在65～70歲前出現(xiàn)外顯。Gulcher等發(fā)現(xiàn)本病致病基因位于3q13，稱為FET1，Higgins等將致病基因定位于2p22～25，稱為ETM或ET2，發(fā)現(xiàn)ETM可能是三聯(lián)體重復(fù)序列，此基因定位在另兩個家族性特發(fā)性震顫家系得到證實。也有報道本病患者的性染色體有異常，少數(shù)男患者出現(xiàn)XXY和XYY。家族性ET臨床表現(xiàn)多樣性提示可能存在遺傳異質(zhì)性，預(yù)示可能會發(fā)現(xiàn)新的基因位點。
然而特發(fā)性震顫也有許多散發(fā)病例，散發(fā)病例的臨床表現(xiàn)和發(fā)病規(guī)律基本上與家族性震顫相同，但家族性震顫的發(fā)病年齡比散發(fā)病例為早。所以在特發(fā)性震顫遺傳基因尚未清楚之前，無法將家族性震顫從特發(fā)性震顫中分出去。
(二)發(fā)病機制
目前的研究認為，特發(fā)性震顫(ET)由中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)散在的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或核團異常振蕩所致，起搏點定位迄今不清。駱駝蓬堿(harmaline)誘導(dǎo)的靈長類動物震顫模型與人類特發(fā)性震顫相似，是常用的ET動物模型;哈爾明堿(harmine)是駱駝蓬堿β-咔啉類似物，可使人類產(chǎn)生震顫。
動物模型研究發(fā)現(xiàn)，駱駝蓬堿誘導(dǎo)下橄欖核神經(jīng)元產(chǎn)生同步節(jié)律性放電，傳導(dǎo)至小腦浦肯野細胞和小腦核團，后經(jīng)Deiter’s核和網(wǎng)狀核激活脊髓運動神經(jīng)元。目前特發(fā)性震顫病因最普遍假說是橄欖體-小腦節(jié)律性改變，下橄欖核-小腦神經(jīng)通路振蕩通過丘腦和皮質(zhì)向脊髓傳播，最終引起震顫。PET檢測發(fā)現(xiàn)，ET患者無震顫時丘腦和延髓(主要是下橄欖核)糖代謝率增加，H215O血流測定雙側(cè)小腦血流量增加;震顫時下橄欖核和小腦代謝率和血流量進一步增加，丘腦、紋狀體和運動皮質(zhì)血流量也增加。乙醇(酒精)可能作用于小腦，因而改善震顫，使小腦血流、代謝速度增加;小腦梗死能消除同側(cè)特發(fā)性震顫;用哈梅靈(Harmaline，駱駝蓬堿)處理的動物模型可以發(fā)現(xiàn)小腦通路的異常振蕩;這些都提示小腦對特發(fā)性震顫的產(chǎn)生也有重要作用。
假設(shè)振動起源于腦干(橄欖核)，經(jīng)過小腦至丘腦，小腦的損害可使同側(cè)的震顫消失。用核素標記的CO2進行PET掃描研究，發(fā)現(xiàn)選擇性地雙側(cè)小腦、下橄欖核代謝功能亢進。用功能性磁共振顯像(FMRI)顯示患肢對側(cè)皮質(zhì)運動和感覺區(qū)、蒼白球、丘腦的活動增強，雙側(cè)齒狀核、小腦半球和紅核的活動亢進。這些提示震顫的產(chǎn)生，是丘腦和運動皮質(zhì)至脊髓通路中小腦-橄欖核環(huán)路振蕩的結(jié)果。因為病理解剖沒有特異性改變，異常振動的中樞神經(jīng)系統(tǒng)“起搏器”的確切位置尚不清楚，因此推測中樞性振蕩器被外周反射增強或抑制，調(diào)節(jié)震顫的產(chǎn)生和震顫幅度。
肌電圖(EMG)可記錄到4～8 Hz的促動肌-拮抗肌同步化連續(xù)發(fā)放活動，另有約10%患者表現(xiàn)為促動肌-拮抗肌交替收縮。單運動單元分析顯示電沖動是集合性或同步化的。震顫發(fā)作期間募集相中，新募集的運動單元有異常高的瞬間20～50Hz放電頻率。
震顫?？繘_動來維持，外周傳入干擾沖動變化可影響震顫，這依賴于干擾的大小和震顫周期的時程。其次，外周傳入的干擾性沖動也能影響中樞自律性起搏器節(jié)律性放電所造成的震顫。
總之，特發(fā)性震顫可能由中樞振蕩器而造成的。這可以解釋部分特發(fā)性震顫的臨床特征，如震顫在快速活動中加重，相對缺乏靜止性震顫。