膜增生性腎小球腎炎

(一)發(fā)病原因
膜增生性腎炎按其臨床和實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)分為原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球病，見表1。
原發(fā)性膜增生性腎炎病因不明，一般認(rèn)為Ⅰ型為免疫復(fù)合物病;Ⅱ型為免疫復(fù)合物及自身抗體性疾病，可能與遺傳有關(guān)。
繼發(fā)性膜增生性腎炎中混合性冷球蛋白血癥有3種亞型。Ⅰ型冷球蛋白血癥是單株峰球蛋白，通常為骨髓瘤蛋白。Ⅱ型通常為單株峰IgM球蛋白結(jié)合IgG，又稱抗IgG類風(fēng)因子，而Ⅲ型則是多株峰免疫球蛋白。Ⅱ型和Ⅲ型冷球蛋白血癥易發(fā)生腎損害。其病理特征為系膜細(xì)胞大量增生、白細(xì)胞尤其單核細(xì)胞浸潤(rùn)、腎小球基膜增厚有雙軌現(xiàn)象。約1/3病例有中小動(dòng)脈炎，毛細(xì)血管內(nèi)有微血栓形成。MPGN的病因與發(fā)病機(jī)制不十分明確。Ⅰ型MPGN認(rèn)為是免疫復(fù)合物病，由相對(duì)大的難溶的免疫復(fù)合物反復(fù)持續(xù)沉積引起。Ⅱ型MPGN患者血清中也存在免疫復(fù)合物，冷球蛋白、補(bǔ)體異常、血清C3持續(xù)降低。均提示免疫復(fù)合物在Ⅱ型MPGN中的作用。Ⅱ型MPGN患者血清中可檢出C3腎炎因子(C3NeF)，C3NeF是C3bBb轉(zhuǎn)化酶的自身抗體，使C3bBb作用加強(qiáng)，導(dǎo)致補(bǔ)體旁路持續(xù)激活，產(chǎn)生持續(xù)低補(bǔ)體血癥和基膜變性。所以補(bǔ)體代謝障礙為中心環(huán)節(jié)。
另外，Ⅱ型MPGN腎移植中常復(fù)發(fā)，可能因病人血清中存在能引起異常糖蛋白形成的物質(zhì)沉積于基底膜而導(dǎo)致腎炎。
本病可能與遺傳有關(guān)，Ⅱ型MPGN患者常出現(xiàn)HLA-B7。大多Ⅰ型MPGN病人具有特殊B細(xì)胞同種抗原。
(二)發(fā)病機(jī)制
MPGN的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為與免疫學(xué)機(jī)制有關(guān)。50%～60%的MPGN患者血中出現(xiàn)補(bǔ)體C3、C1q及C4降低，提示旁路途徑及經(jīng)典途徑均被激活而導(dǎo)致血中補(bǔ)體的降低。并伴有免疫復(fù)合物的輕度增多及冷球蛋白血癥，腎小球內(nèi)有免疫球蛋白及補(bǔ)體的沉積。但補(bǔ)體的異常與疾病的關(guān)系、免疫復(fù)合物的作用還有待進(jìn)一步探討。
根據(jù)各種免疫復(fù)合物沉積在腎小球基底膜內(nèi)和系膜區(qū)的形式及沉積的程度不同將MPGN分為3種類型。
1.Ⅰ型 以內(nèi)皮下及系膜區(qū)的復(fù)合物沉積為主。Ⅰ型與病毒、細(xì)菌及寄生蟲感染及一些免疫復(fù)合物疾病有關(guān)(如遺傳性補(bǔ)體缺失、SLE、混合性冷球蛋白血癥、SBE、分流性腎炎、淋巴瘤、血吸蟲病)，但常為特發(fā)性。在Ⅰ型MPGN患者中33%～50%出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥，25%～30%患者Clq、C4及C5降低，15%～20%的患者B因子降低。
2.Ⅱ型 被稱為自身免疫性疾病，在電鏡下可觀察到沿著基底膜的層黏蛋白層呈均勻一致的帶狀沉積，此型又稱為致密物沉積病(DDD)，還常伴有上皮下類似駝峰樣沉積物沉積。PAS染色有時(shí)可見毛細(xì)血管襻上呈條帶狀深染。Ⅱ型主要被認(rèn)為與鏈球菌感染有關(guān)，由于鏈球菌與腎臟抗原有交叉反應(yīng)，可引起抗體介導(dǎo)的腎損害。Ⅱ型常并發(fā)血漿低C3水平，因?yàn)椴糠只颊哐写嬖谘a(bǔ)體激活物，一種自身抗體，也稱致腎炎因子或C3腎炎因子，直接抗C3bBb，改變C3旁路轉(zhuǎn)化，通過與轉(zhuǎn)化酶結(jié)合，阻止一些正常抑制因子如H因子等作用，增加了補(bǔ)體的活化及消耗。C3腎炎因子在Ⅰ型和Ⅱ型MPGN中多見，尤其是在Ⅱ型中更為常見。部分與脂質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。由于MPGNⅡ型主要是基底膜的損害，如有大量的致密沉積物沉積在基底膜上，這些沉積物可以激活補(bǔ)體，補(bǔ)體被一些特殊物質(zhì)如核糖酶激活，通常又可以激活旁路途徑，使C3腎炎因子繼發(fā)性持續(xù)增加，而導(dǎo)致血中補(bǔ)體C3的下降。Ⅱ型MPGN中。70%的患者補(bǔ)體C3和B因子降低。
3.Ⅲ型 內(nèi)皮下、系膜區(qū)及上皮下都有沉積物沉積。Ⅲ型和Ⅰ型的區(qū)別在于上皮下是否有沉積。
伴隨時(shí)間的遷移，MPGN的病理改變多從增生走向明顯的硬化。亞型為局灶型MPGN時(shí)，病變可移行為彌漫經(jīng)典型MPGN。部分小兒或青少年，開始為彌漫性MPGN，亞型多為分葉型，之后可移行為局灶型或完全緩解。