微小病變型腎病

(一)發(fā)病原因
MCN可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性病因未明，起病可能與感染及變態(tài)反應(yīng)等因素有關(guān)，現(xiàn)多認(rèn)為是由異常T-淋巴細(xì)胞克隆介導(dǎo)的一種與免疫反應(yīng)有關(guān)的疾病。繼發(fā)性的發(fā)病可能與抗原和人類主要組織相容性復(fù)合體有關(guān)，患者常為特異性高敏體質(zhì)，如過敏性鼻炎、蕁麻疹等過敏性疾病的人群發(fā)病率明顯增高。繼發(fā)性的常見因素有花粉、生物毒素、藥物(青霉胺、非甾體類抗炎藥物)等致敏原及淋巴瘤等，放射治療也能引發(fā)MCN。與本病有關(guān)的可能病因見表1。
(二)發(fā)病機(jī)制
MCN的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，一般認(rèn)為與免疫機(jī)制有關(guān)，但其他因素亦可能參與。有人認(rèn)為，異常的T-淋巴細(xì)胞群所產(chǎn)生的循環(huán)腎小球毒性淋巴因子引起MCN。因?yàn)镸CN的患者患麻疹后，病情可緩解。患者易于發(fā)生鏈球菌感染，對環(huán)磷胺和糖皮質(zhì)激素治療敏感。MCN可能的免疫異常見表2。
1.體液免疫 患者容易感染，部分原因是由于血漿中IgG和IgA的下降。IgG的下降是由于尿中丟失IgG和CD4-淋巴細(xì)胞調(diào)節(jié)功能發(fā)生改變，導(dǎo)致B細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟障礙所致。復(fù)發(fā)期間，血漿IgG和IgA下降，IgM升高，而緩解期這些變化恢復(fù)正常。MCN緩解后，IgG可持續(xù)維持低水平數(shù)年。體外研究提示，MCN患者的B淋巴細(xì)胞受抗原刺激后，抗體形成障礙。而且，MCN患者血液中，抗鏈球菌和抗肺炎球菌抗體滴定度較其他腎小球損害腎病患者的抗體滴定度低。補(bǔ)體激活試驗(yàn)和免疫復(fù)合物在MCN的病理過程中并不起作用，但在MCN患者體內(nèi)的補(bǔ)體因子B、D和循環(huán)免疫復(fù)合物下降，激素治療后上升，但仍低于正常人。MCN容易感染與低補(bǔ)體血癥有關(guān)。
2.細(xì)胞免疫 MCN對于普通抗原引起的皮膚遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)性下降。當(dāng)病情緩解后，機(jī)體對抗原的反應(yīng)恢復(fù)正常。多數(shù)的研究表明，相對于緩解病例，復(fù)發(fā)期T淋巴細(xì)胞有激活現(xiàn)象，伴有白細(xì)胞介素2受體(IL-2R)、CD69和轉(zhuǎn)鐵蛋白受體表達(dá)上升，IL-1和IL-2的產(chǎn)物增加。本病時(shí)總的T淋巴細(xì)胞(Leu4a /DR )及輔助性T淋巴細(xì)胞(Leu3a CD4)下降而抑制性T淋巴細(xì)胞(Leu2a/DR )上升。在某些患者，可以發(fā)現(xiàn)抑制性T淋巴細(xì)胞被過度激活。本病活動期血液及尿液中激活的淋巴細(xì)胞產(chǎn)物-可溶性IL-2受體濃度均上升，隨著病情的緩解而恢復(fù)正常。已知IL-2受體是作用于下調(diào)T淋巴細(xì)胞的增殖反應(yīng)，臨床觀察結(jié)果也證明在IL-2受體上調(diào)的同時(shí)，T淋巴細(xì)胞對有絲分裂原的反應(yīng)下降。這說明本病時(shí)T淋巴細(xì)胞功能有缺陷。在腎間質(zhì)內(nèi)，經(jīng)過復(fù)雜的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)所激活的T淋巴細(xì)胞，使腎小球的通透性增加。在對激素有反應(yīng)的腎病患者，體內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)有抑制作用的可溶性免疫抑制因子(SIRS)，而對激素抵抗的腎病患者，體內(nèi)卻沒有發(fā)現(xiàn)這種因子。SIRS由CD8 細(xì)胞產(chǎn)生，其分子量為100～150kDa，能抑制T淋巴細(xì)胞對抗原的反應(yīng)和B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫球蛋白的產(chǎn)生。激素可以抑制SIRS的產(chǎn)生。有報(bào)道認(rèn)為，尿中Ⅰ型可溶性HLA抗原(sHLA-Ⅰ，一種由促有絲分裂原、抗原和淋巴因子刺激T和B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的物質(zhì))是預(yù)測MCN對激素治療是否有效的指標(biāo)。
3.其他體液因子 鑒于腎小球炎癥的組織學(xué)改變以及對淋巴瘤進(jìn)行治療后，蛋白尿自行消失的事實(shí)，很多工作的重點(diǎn)放在尋找體液因子方面(表3)。人們研究了很多體液因子，如白介素、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素。一些報(bào)道認(rèn)為，MCN患者體內(nèi)，這些因子的含量上升。其他的研究發(fā)現(xiàn)了一些新的因子，其抑制作用與疾病的活動相一致。用促有絲分裂原刺激患者的中性粒細(xì)胞能產(chǎn)生一種叫做血管通透因子(VPF)的物質(zhì)。將這種因子注射到豚鼠的皮下，可引起毛細(xì)血管通透性增加。在病情緩解期，中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的VPF量較少。作為腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的相關(guān)蛋白，血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)在體外具有促有絲分裂作用，在體內(nèi)促進(jìn)血管生長。在正常腎臟上皮細(xì)胞，可檢測到該因子。向動物體內(nèi)注射VEGF能引起蛋白尿。
在發(fā)作期，用促有絲分裂原刺激患者的中性粒細(xì)胞產(chǎn)生一種分子量為29kDa的蛋白因子，該因子能增加腎小球基底膜含硫成分的分解。含硫成分如硫酸多糖肝素，在腎小球基底膜含量非常豐富，從而發(fā)揮其電荷屏障作用。腎小球基底膜含硫成分的分解，使其陰電荷下降，屏障作用減弱導(dǎo)致腎小球通透性發(fā)生改變而出現(xiàn)蛋白尿。MCN緩解期，這種由中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的介質(zhì)并不具有活性。故尚未確定這種介質(zhì)是否會導(dǎo)致動物產(chǎn)生蛋白尿。用MCN患者的淋巴細(xì)胞形成的T細(xì)胞雜交瘤能產(chǎn)生腎小球通透因子(GPF)，能直接增加腎小球基底膜的通透性。將GPF注射到大鼠體內(nèi)，可誘導(dǎo)出蛋白尿，造成足突細(xì)胞的足突消失。GPF能引起上皮細(xì)胞來源的腫瘤細(xì)胞壞死，其分子量在60～160kDa，與TNF相似，因此推論是腫瘤壞死樣因子。