遠端腎小管性酸中毒

(一)發(fā)病原因
遠端型RTA的病因可分原發(fā)性與繼發(fā)性兩類(表1)。
原發(fā)性者與遺傳有關，為常染色體顯性遺傳，有家族史，但多呈散發(fā)性。繼發(fā)性可由多種疾病引起，其最常見的根底疾病是慢性腎小管、間質(zhì)性腎炎。其中以慢性腎盂腎炎多見。此外，其他先天性遺傳性腎臟疾病如海綿腎、Fabry病、特發(fā)性高鈣尿癥等均可引起。在我國，繼發(fā)于舍格倫綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病的遠端型RTA有較高發(fā)生率。在棉產(chǎn)區(qū)因食用生棉籽油引起棉酚中毒所致DRTA也有報道。
(二)發(fā)病機制
1.遠端腎小管酸化尿液作用 遠端腎小管與近端腎小管不同，對HCO3-再吸收作用不同，在酸化過程中僅再吸收剩下的HCO3-形成1/3的可滴酸。其主要形式是泌H ，使NH4 形成增多，最終將體內(nèi)產(chǎn)生的酸排出體外。
遠端腎小管細胞的功能和形態(tài)可分2類：
(1)主細胞：與泌K 和再吸收Na 有關，對酸化過程不起直接作用。
(2)α細胞(間界細胞，intercalated cell)：與泌H 有關，直接參與酸化過程。該細胞泌H 依賴于H -ATP酶(即氫泵)與Na 無直接關系。細胞內(nèi)有大量Ⅱ型CA，將泌H 后產(chǎn)生的OH-與CO2結合生成HCO3-，通過管周C1-、HCO3-交換系統(tǒng)使HCO3-再吸收。
遠端腎小管泌氫大部分通過與氨形成NH4 主要在近端腎小管內(nèi)由谷氨酸脫氨后生成。再與H 結合形成NH4 而泌入小管腔。在髓襻升支粗段可主動再吸收NH4 。遠端腎小管主要通過H 泵進主動泌H 及管腔中NH3的跨膜濃度差被動彌散而使NH3濃度升高。NH3與H 結合形成NH4 ，再與管腔中的強酸鹽(如NaCl、Na2SO4等)所解離的Na 交換，并結合為NH4Cl、(NH4)2SO4等從尿中排出;Na 進入細胞內(nèi)，回收至血。從而達到泌H 、酸化尿及生成碳酸氫鈉，使尿pH下降到4.5～5.5，比血pH低2～3個pH單位。
皮質(zhì)集合管是Na 與H 、K 交換的部位，其H 泵分泌速率受管腔中電位的影響。在醛固酮的作用下，小管液中Na 被再吸收，腔內(nèi)形成負電位促使H 、K 沿電位差向管腔中分泌。髓質(zhì)集合管無Na 再吸收，H 分泌是對抗電梯度進行的腔內(nèi)呈正電位，其凈HCO3-再吸收速率比皮質(zhì)集合管大10倍。正常時，遠端腎小管上皮細胞間緊密連接，分泌至管腔中的H 不易反漏。因而能維持腎小管腔與血液間陡峭的H 濃度梯度，使該部尿液pH降至6.0以下。
2.遠端腎小管泌H 功能障礙 由于各種內(nèi)因、能量、代謝等因素使遠端腎單位髓質(zhì)部集合管的間介細胞和少數(shù)皮質(zhì)部分集合管的主細胞的功能障礙，從而導致腎小管泌H 功能障礙。Joo等通過對1例舍格倫綜合征及1例特發(fā)性遠端腎小管酸中毒的組織化學檢查發(fā)現(xiàn)，2例的遠端腎小管的間介細胞上抗-H ATP酶免疫組化染色較正常對照呈明顯淡染。證明是H ATP酶泵的缺陷而不是間介細胞的選擇性喪失。目前認為，遠端腎小管性酸中毒的發(fā)病機制如下：
(1)H ATP酶泵衰竭：當某些疾病破壞了遠端腎單位的H 泵(如腎間質(zhì)疾病)或某些毒素抑制了H 泵的功能，以及H 泵的遺傳性缺陷(遺傳性d-RTA)均可導致集合管H 泵功能衰竭而使H 分泌障礙，，小管上皮不能分泌H 。尿pH不能適當降低，這是d-RTA最常見的原因。此型為分泌型(secretory defect)。
(2)梯度缺陷：某些因素(如兩性霉素B)可使遠端腎單位上皮細胞“緊密連接部”的通透性異常，H 反漏增多(細胞膜缺陷使H 通透性增高，H 反流入小管，)管腔中不能維持陡峭的H 濃度梯度而致凈酸排泄減少。此型也稱反漏型(gradient defect)。
(3)H 泵分泌速率降低：質(zhì)子泵泌H 速率下降，多見于鋰治療的患者H 分泌速率降低?？赡苁荄RTA的早期表現(xiàn)。此型是速率低賴型(rate-dependent defect)。