混合型腎小管性酸中毒

(一)發(fā)病原因
混合型RTA是兼上述兩型Ⅰ、Ⅱ型RTA的臨床特征并存，故發(fā)病原因也兼有Ⅰ、Ⅱ型RTA的特征。
1.原發(fā)性疾病 散發(fā)的和遺傳的。
2.繼發(fā)性遺傳性疾病 骨質(zhì)石化癥，神經(jīng)性耳聾，碳酸酐酶B缺乏或功能減低，丙酮酸羥化酶缺乏，遺傳性果糖耐量下降，胱氨酸沉積癥、Lowe綜合征、Wilson病等。
3.藥物和中毒 兩性霉素B、鋰、甲苯。
4.鈣代謝異常 原發(fā)性鈣沉積腎病，特發(fā)性高鈣血癥，維生素D過量或中毒，甲狀腺功能亢進，甲狀旁腺功能亢進。
5.全身免疫性疾病和高丙種球蛋白疾病 特發(fā)性高丙種球蛋白血癥、多發(fā)性骨髓瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、舍格倫綜合征、甲狀腺炎、肝硬化、原發(fā)性膽管硬化、慢性活動性肝炎。
6.間質(zhì)性腎疾病 梗阻性腎病、腎移植排斥反應、鐮狀細胞血紅蛋白病、海綿腎、止痛劑腎病。
7.原發(fā)性疾病 散發(fā)的，遺傳性的。
8.繼發(fā)性遺傳性疾病 遺傳性果糖含量下降、碳酸酐酶B缺乏及功能減低、
9.藥物和毒物 重金屬(鉛、鎘、汞、銅)，碳酸酐酶抑制劑，服用過期四環(huán)素。
10.其他 甲狀旁腺功能亢進、多發(fā)性骨髓瘤、舍格倫綜合征、淀粉樣變、腎病綜合征、腎移植排斥反應、高維生素D血癥、慢性活動性肝炎。
(二)發(fā)病機制
混合型RTA發(fā)病機制應與Ⅰ、Ⅱ型RTA相似。
1.H+主動轉(zhuǎn)運致管腔速度降低
(1)梯度缺陷：H+轉(zhuǎn)運對管腔H+(管腔-細胞或管腔-小管周圍H+梯度)的抑制作用異常敏感，其主動轉(zhuǎn)運速度降低。
(2)H+分泌缺陷：即使解除H+濃度的抑制后，H+由細胞向管腔轉(zhuǎn)運仍低于正常，分泌能力降低。
2.H+從管腔到細胞(或到間質(zhì))彌散速度增加
(1)H+反流增加：小管上皮細胞腔面膜或緊密連接對H+通透性增加，使H+由管腔向細胞內(nèi)反流。
(2)依賴電壓的H+轉(zhuǎn)運缺陷：因管腔Na+吸收減少或Cl-重吸收增加，降低了管腔的負電荷，降低了H+的分泌或增加了H+的反流。
3.重吸收HCO3-的能力下降 正常人HCO3-85%在近曲小管被重吸收，近曲小管酸化功能受損害時，重吸收HCO3-的能力下降，過多的HCO3-從尿中排出，這種碳酸氫鹽的耗失，使血中HC03-含量下降，形成酸中毒和堿性尿。