甲狀腺功能亢進(jìn)癥的腎損害

(一)發(fā)病原因
研究發(fā)現(xiàn)甲抗的發(fā)病有多種原因，主要與自身免疫、遺傳因素、其他發(fā)病原因如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或腺瘤、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、無(wú)痛性甲狀腺炎、外源性碘增多、家族性高球蛋白血癥(TBG)等因素有關(guān)，多種原因引起的甲亢在發(fā)病上各有特點(diǎn)或仍有不清之處。現(xiàn)分述如下：
1.免疫因素 1956年Adams等發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)效甲狀腺刺激素(LATS)作用與TSH作用相近，它是一種由B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的免疫球蛋白(IgG)，是一種針對(duì)甲狀腺的自身抗體，可與甲狀腺亞細(xì)胞成分結(jié)合，興奮甲狀腺濾泡上皮分泌甲狀腺激素而引起甲亢。甲亢患者中60%～90%LATS增多。此后又發(fā)現(xiàn)LATS-P物質(zhì)，也是一種IgG，只興奮人的甲狀腺組織，又稱(chēng)為人甲狀腺刺激免疫球蛋白(HTSI)，甲亢患者90%以上為陽(yáng)性。
2.遺傳因素 臨床上發(fā)現(xiàn)家族性Graves病不少見(jiàn)，同卵雙胎先后患Graves病的可達(dá)30%～60%，異卵僅為3%～9%。家族史調(diào)查除患甲亢外，還可患其他種類(lèi)的甲狀腺疾病如甲狀腺功能減低等，或家族親屬中TSI陽(yáng)性，這說(shuō)明Graves病有家族遺傳傾向。這種遺傳方式可能為常染色體隱性遺傳或常染色體顯性遺傳，也可為多基因遺傳。
3.其他發(fā)病原因
(1)功能亢進(jìn)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或腺瘤：過(guò)去認(rèn)為本病多不屬于自身免疫性疾病，因血中未檢出IgG、TSI、IATS等免疫佐證。1988年國(guó)內(nèi)曾報(bào)告單結(jié)節(jié)檢出血清甲狀球蛋白抗體和微粒體抗體，陽(yáng)性率為16.9%(62/383)，多結(jié)節(jié)陽(yáng)性率為54.7%(104/190)。這些結(jié)節(jié)中增生的甲狀腺組織不受TSI調(diào)節(jié)，成為自主功能亢進(jìn)性或功能亢進(jìn)性甲狀腺結(jié)節(jié)或腺瘤。目前甲狀腺腺瘤與癌瘤發(fā)病還認(rèn)為系由于腫瘤基因所致。
(2)垂體瘤分泌TSH增加，引起垂體性甲亢：如TSH分泌瘤或肢端肥大癥所伴發(fā)的甲亢。
(3)亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、無(wú)痛性甲狀腺炎等都可伴發(fā)甲亢。
(4)外源性碘增多引起甲亢，稱(chēng)為碘甲亢：如甲狀腺腫病人服碘過(guò)多，服用甲狀腺片或左甲狀腺素鈉(L-T4)過(guò)多均可引起甲亢，少數(shù)病人服用胺碘酮藥物也可致甲亢。
(5)異位內(nèi)分泌腫瘤可致甲亢：如卵巢腫瘤、絨癌，消化系統(tǒng)腫瘤，呼吸系統(tǒng)腫瘤及乳腺癌等分泌類(lèi)促甲狀腺激素可致臨床甲亢。
(6)Albright綜合征：在臨床上表現(xiàn)為多發(fā)性骨纖維結(jié)構(gòu)不良，皮膚色素沉著，血中AKP升高，可伴發(fā)甲亢。
(7)家族性高球蛋白血癥(TBG)：可致甲亢，本病可因家族性有遺傳基因缺陷或與用藥有關(guān)。
不管哪種原因引起的甲亢，凡是導(dǎo)致甲狀腺激素水平增高而引起腎臟病變的即為甲狀腺功能亢進(jìn)癥的腎損害。
(二)發(fā)病機(jī)制
甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢)是由多種原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素增多，并作用于全身組織器官所致的內(nèi)分泌病。甲狀腺激素分泌過(guò)多的病理生理作用是多方面的，作用機(jī)制尚未完全闡明。其對(duì)腎臟的主要影響有：
1.腎小球?yàn)V過(guò)率及腎小管回吸收率與排泌能力增加 甲狀腺激素興奮心肌交感神經(jīng)，兒茶酚胺作用增強(qiáng);甲狀腺激素對(duì)心肌有直接作用，促進(jìn)蛋白合成，增加心肌中Na+-K+-ATP酶活性，增加肌漿網(wǎng)中的Ca2 -ATP酶活性，增加肌球蛋白ATP酶活性，從而增加心肌收縮，增多心臟搏出量，靜息時(shí)心率加速，周?chē)茏枇p少，動(dòng)脈血壓升高，表現(xiàn)為典型的高血流動(dòng)力學(xué)循環(huán)。此時(shí)對(duì)腎臟的影響表現(xiàn)為腎血漿流量、腎小球?yàn)V過(guò)率增加，腎小管回吸收率與排泌能力增加。
2.尿濃縮功能受損 甲亢時(shí)由于腎髓質(zhì)血流量增加，髓質(zhì)內(nèi)溶質(zhì)濃度減少使?jié)B透壓降低，尿濃縮功能受損。甲亢時(shí)血清滲透壓高于正常，同時(shí)并有高血鈣、高尿鈣，突出表現(xiàn)為多飲多尿，明顯口渴。由于體內(nèi)產(chǎn)熱增高，進(jìn)食、進(jìn)水量增加以及胃腸道功能失調(diào)也可影響水排出。甲亢時(shí)血清鈉與鉀均正常，醛固酮分泌亦正常。
3.鈣、磷代謝障礙 甲狀腺激素可興奮破骨和成骨細(xì)胞，導(dǎo)致骨質(zhì)脫鈣，尿鈣、磷排出增加，血鈣濃度則一般正?；蛏愿?，血AKP可增高。此外，血鈣升高的原因還可能與骨轉(zhuǎn)移加速、PTH作用增強(qiáng)、降鈣素缺乏及維生素D活性增強(qiáng)等因素有關(guān)。甲亢時(shí)促進(jìn)腎臟產(chǎn)生高活性維生素D3代謝產(chǎn)物，其可刺激胃腸道吸收鈣，減少腎小管回吸收鈣與磷酸鹽，促進(jìn)尿磷排出增加。由于骨的吸收與形成均加速且以吸收加強(qiáng)為主，加上明顯的鈣磷代謝障礙，甲亢患者可發(fā)生骨質(zhì)疏松。
4.腎小管酸中毒 甲亢時(shí)可合并遠(yuǎn)端型腎小管性酸中毒，可能與鈣鹽沉積影響腎小管功能有關(guān)。此外，由于甲亢時(shí)的自身免疫障礙，同時(shí)造成甲狀腺和腎小管病變。