人免疫缺陷病毒感染性腎損害

(一)發(fā)病原因
1983年法國Montanier從患者分離出的病原體，命名為LAV，美國Gallo于1983年發(fā)現(xiàn)而于1984年報告的AIDS病原體命名為HTIV-Ⅲ，研究證明這兩種病毒是同一種病毒，至1986年國際艾滋病病毒命名委員會建議命名為人免疫缺陷病毒(humanimmuno deficiency virus;HIV)統(tǒng)一了病原體的命名。
HIV為RNA反轉(zhuǎn)錄病毒，多為圓形或橢圓形，具有9213個核苷酸結(jié)構(gòu)和9749個堿基對。HIV抗原性較強，侵入人體后可迅速占有游離免疫球蛋白。感染后可刺激機體產(chǎn)生抗體，分為抗病毒抗體和中和抗體兩種，個體的血清抗體效價差異很大，嚴重的AIDS病例效價反較輕癥病例為低。在疾病初期，病毒可引起淋巴細胞增殖，以后輔助T淋巴細胞(CD4細胞)被殺死，失去輔助B細胞的功能，使抗體產(chǎn)生功能減弱。故HIV對CD4細胞的破壞是AIDS致病的中心環(huán)節(jié)。
(二)發(fā)病機制
HIV是一種嗜T淋巴細胞病毒，感染后選擇性攻擊CD4細胞。HIV侵入CD4淋巴細胞后病毒與組織膜上HIV受體結(jié)合而進入胞內(nèi)，并脫去包膜。在胞內(nèi)，病毒RNA反轉(zhuǎn)錄成DNA，然后整合至宿主細胞染色體上。當(dāng)受感染細胞被激活時，此整合的前病毒DNA即轉(zhuǎn)錄RNA，合成蛋白質(zhì)，最后組成完整的HIV顆粒，以芽生形式從細胞表面釋入血循環(huán)，再感染新的CD4細胞。致使患者CD4細胞大量破壞導(dǎo)致免疫缺陷。同時，失去對B淋巴細胞的輔助作用引起體液免疫紊亂，失去正常免疫功能。CD4細胞的減少可引起相對的CD4/CD8(抑制T淋巴細胞)的倒置。
AIDS由于細胞免疫功能的抑制，易發(fā)生各種感染，特別是條件性致病感染;由于喪失免疫監(jiān)視功能和自我穩(wěn)定功能，常并發(fā)惡性腫瘤。兩者都是導(dǎo)致死亡的主要原因。
有關(guān)HIVAN的發(fā)病機制尚未闡明。大多數(shù)學(xué)者認為系HIV直接對腎臟的侵犯，使整個腎實質(zhì)細胞受累，造成多種腎臟病理形態(tài)改變。Cohen等用HIV核酸和p24抗原探針發(fā)現(xiàn)能與HIV血清陽性伴局灶節(jié)段硬化和小管間質(zhì)病變患者的腎小球和小管上皮結(jié)合。晚近用DNA原位雜交技術(shù)證實HIVAN患者的腎活檢和尸檢標本中的腎小管和腎小球上皮細胞有HIV基因組存在。故強烈提示HIVAN的病毒侵犯學(xué)說。其機制還包括免疫性損傷、感染、腫瘤、藥物毒性、長期靜脈注射毒品，以及腎臟血流動力學(xué)改變都可能是造成HIVAN的直接和(或)間接原因。
1.AIDS患者最常見的條件性致病感染為卡氏肺囊蟲肺炎、巨細胞病毒(CMV)、鳥型分枝桿菌感染，口腔或食管的白色念珠菌感染，以及皰疹病毒、新隱球菌腦膜炎，弓漿蟲病，賈第鞭毛蟲感染等。根據(jù)文獻報道在免疫復(fù)合物腎病中?？蓹z出CMV，證明CMV感染也可引起腎炎，可伴嚴重的腎小管間質(zhì)病變，有人發(fā)現(xiàn)CMV可借腎移植擴散，體外培養(yǎng)顯示CMV可感染腎小球系膜細胞并加以復(fù)制。也有在腎小球中發(fā)現(xiàn)HBsAg和HBeAg的報道。
2.毒品 靜脈注射二醋嗎啡引起腎病早已見文獻報道，且AIDS患者約50%有毒品成癮史，加上HIVAN與HAN的病理形態(tài)改變十分相似，常難以區(qū)別比較這兩種腎病病理改變。主要不同點如表1所示。
HIVAN早期即有腎小球損害如腎小球節(jié)段硬化，毛細血管塌陷和球囊間歇擴張，且小管病變嚴重，包括微囊擴張，含血漿蛋白管型，在超微結(jié)構(gòu)上有細胞漿的包涵體和核的改變，以及典型的管狀網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，Chander認為HAN不存在管狀網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。
此外，HIVAN腎臟大小不論是早期或晚期均較正常增大，而HAN晚期腎臟明顯縮小;進行至終末期腎衰的時間前者大都為3～4月，后者為2～4年;且前者一般不出現(xiàn)高血壓，后者常有高血壓;兩者預(yù)后也有明顯差異，HIVAN病程短且病死率高，而HAN病情相對穩(wěn)定，經(jīng)透析治療可延長生命。
3.腫瘤 Pardo等在36例AIDS患者尸檢中，發(fā)現(xiàn)17例有腎小球病理改變，其中10例有Kaposi肉瘤。Bennett等在170例AIDS患者尸檢中，發(fā)現(xiàn)25例有FSGS的病理改變，其中2例伴有Kaposi肉瘤。此外還發(fā)現(xiàn)有淋巴瘤和腎細胞癌的病例。
4.腎毒性藥物 腎毒性藥物可造成AIDS患者的腎損害，因此對AIDS患者使用腎毒性藥物，特別是氨基糖苷類抗生素、兩性霉素B、環(huán)胞素，以及化療藥物時應(yīng)慎重。腎毒性藥物除了對腎臟直接毒性作用外，還可引起變態(tài)反應(yīng)性間質(zhì)性腎炎。
5.血流動力學(xué)改變 體液的丟失或分布異常，敗血癥、休克等均可引起AIDS患者的腎臟損害，因此對易引起血容量改變的病因應(yīng)予以重視。
6.免疫功能異常 AIDS患者免疫功能異常，業(yè)已證明。腎病綜合征發(fā)病可能與T淋巴細胞功能有關(guān)，淋巴細胞產(chǎn)生的淋巴毒素，可增加血管通透性，且對腎小球基膜有直接毒性作用;有關(guān)體液免疫在HIVAN中的作用，有人認為與免疫復(fù)合物相關(guān)的發(fā)病機制無關(guān)，但在少數(shù)病例中常可在腎小球毛細血管或系膜內(nèi)檢出顆粒狀免疫球蛋白和補體的沉積。
在以上各致病因素中，有些比較明確，如腎毒性作用，但有些因素是復(fù)合起作用。鑒于AIDS是一種多因素影響的疾病，因此對腎臟的損害也必然由多種因素引起。