腎動(dòng)脈血栓形成和栓塞

(一)發(fā)病原因
腎動(dòng)脈閉塞可由于血栓形成或栓塞而引起。腎動(dòng)脈血栓形成的病因有血管和血液兩種因素。這兩種因素可以單獨(dú)存在或共同存在，并互相作用于血栓形成的不同階段。栓塞的原因有心源性栓子和心外栓子兩大類(lèi)。腎動(dòng)脈血栓形成常有不同程度的腎動(dòng)脈壁的病變存在，而腎動(dòng)脈栓塞時(shí)栓塞部位多無(wú)器質(zhì)性病變存在。
(二)發(fā)病機(jī)制
腎動(dòng)脈血栓形成可自發(fā)發(fā)生或作為鈍器傷、刺傷后的并發(fā)癥，或發(fā)生于血管外傷、血管造影操作后。腎蒂創(chuàng)傷常導(dǎo)致腎動(dòng)脈中1/3內(nèi)膜的撕裂引起血栓形成，較少見(jiàn)的是腎動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤擴(kuò)張部位血栓形成或由主動(dòng)脈瘤血塊引起。血管炎累及腎動(dòng)脈主干或分支可引起內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血栓形成。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、血管閉塞性脈管炎和Kawasaki病致血栓形成均有報(bào)道。許多其他炎癥性疾病，包括梅毒性血管炎和結(jié)核同樣影響主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈。腎病綜合征的高凝狀態(tài)也能引起血栓栓塞并發(fā)癥，包括腎靜脈和腎動(dòng)脈血栓形成。在血栓性微血管病時(shí)可發(fā)生腎動(dòng)脈小分支的血栓形成，包括：超急性腎移植排斥、溶血尿毒癥綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、產(chǎn)后腎血管硬化癥、抗磷脂綜合征、惡性高血壓、硬皮病、壞死性血管炎與鐮狀細(xì)胞貧血有關(guān)的微血栓。腎動(dòng)脈原位血栓形成最常見(jiàn)于廣泛的主動(dòng)脈粥樣硬化的并發(fā)癥，在此情況下，可引起血管口或腔的亞急性狹窄，導(dǎo)致進(jìn)行性腎缺血(缺血性腎病)和腎萎縮伴或不伴有腎素介導(dǎo)的高血壓。
1.創(chuàng)傷性腎動(dòng)脈血栓形成 創(chuàng)傷性腎動(dòng)脈血栓形成的原因包括鈍挫傷、繼發(fā)于血管造影后的創(chuàng)傷或腎結(jié)石切除術(shù)、腎造口術(shù)、腎活檢和經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTRA)的手術(shù)并發(fā)癥。PTRA的并發(fā)癥發(fā)生率為3%～10%，在PTRA后導(dǎo)致腎動(dòng)脈血栓栓塞的并發(fā)癥中有血管破裂、內(nèi)皮間壁瘤、出血進(jìn)入狹窄血管栓塞斑塊內(nèi)、腎動(dòng)脈痙攣和外用血管的栓塞。
腎動(dòng)脈的鈍創(chuàng)傷發(fā)生于車(chē)禍、打斗或體育運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷、導(dǎo)致內(nèi)臟損傷，最常見(jiàn)的是肝或脾，其次為腎。肉眼血尿是腎臟損傷的標(biāo)志，需在創(chuàng)傷后4～6h內(nèi)作血管重建術(shù)。
2.移植腎動(dòng)脈血栓形成 急性移植腎動(dòng)脈血栓形成的發(fā)生率為0.5%～4.4%，通常在移植后1～2個(gè)月內(nèi)發(fā)生，92%左右的移植失敗與診斷和治療干預(yù)的延遲有關(guān)，導(dǎo)致腎梗死和嚴(yán)重的高血壓。病死率達(dá)11%，常以血漿肌酐升高和惡性高血壓為先驅(qū)表現(xiàn)。
移植腎動(dòng)脈血栓形成最常見(jiàn)的原因是急性或超急性排斥、與腎動(dòng)脈吻合的有關(guān)技術(shù)問(wèn)題，以及腎動(dòng)脈狹窄的進(jìn)展。移植腎動(dòng)脈通常是與髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行端-端吻合或與外側(cè)髂動(dòng)脈端-側(cè)吻合。端-端吻合與狹窄的高發(fā)生率有關(guān)，易損害到腎動(dòng)脈循環(huán)。環(huán)孢素被認(rèn)為可增加腎動(dòng)脈血栓性疾病的危險(xiǎn)性，包括腎小球毛細(xì)血管和腎動(dòng)脈以及全身血管。環(huán)孢素增加血栓形成的可能機(jī)制包括對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素的抑制作用和蛋白C抗凝途徑的下調(diào)作用。環(huán)孢素在體外減少培養(yǎng)內(nèi)皮細(xì)胞的血栓調(diào)節(jié)素(thrombomodulin)的活性。另外，環(huán)孢素可減少PGI2和E2的產(chǎn)生以及增加ADP誘導(dǎo)的血小板聚集、TxA2釋放、因子Ⅱ的活性和纖維蛋白原的水平。當(dāng)同時(shí)存在其他病理情況時(shí)(如排斥、高血壓和腎血流的進(jìn)一步減少)這些作用對(duì)血栓形成更顯重要。
3.腎動(dòng)脈瘤和血栓形成 腎動(dòng)脈瘤可導(dǎo)致急性腎血栓栓塞性疾病，發(fā)生率約1%，其原因包括腎動(dòng)脈粥樣硬化、先天性纖維肌發(fā)育不良、各種動(dòng)脈炎，包括結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、梅毒、結(jié)核以及創(chuàng)傷。因其有破裂、血栓形成、遠(yuǎn)距離栓塞、動(dòng)-靜脈瘺、腎血管性高血壓，故臨床上極為重要。55%～75%的患者，最常見(jiàn)的臨床癥狀是RAS介導(dǎo)的高血壓。30%的患者有血尿，腰痛較少見(jiàn)。破裂的危險(xiǎn)性不肯定，但當(dāng)動(dòng)脈瘤大于1.5cm時(shí)，破裂的危險(xiǎn)性達(dá)25%。在報(bào)道的破裂腎動(dòng)脈瘤中，很大比例發(fā)生在妊娠的后3個(gè)月。選擇性外科修補(bǔ)腎動(dòng)脈瘤的指征包括育齡婦女發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈瘤、出現(xiàn)腎血管性高血壓、高血壓患者以及高血壓伴孤立腎患者。
4.腎動(dòng)脈栓塞 Traube 1856年首先報(bào)道腎循環(huán)栓塞。發(fā)生率占總體人群的1.4%，但其中只有1%得到臨床診斷。雖然影像學(xué)的進(jìn)展已顯示提高了診斷該疾病的能力，但是由于其臨床表現(xiàn)與其他疾病如腎結(jié)石、急腹癥、腎盂腎炎，甚至心肌梗死有重疊，故經(jīng)常延誤診斷。25%患者可無(wú)疼痛。腎動(dòng)脈栓塞最常見(jiàn)的臨床后果為腎梗死。孤立腎或雙側(cè)腎動(dòng)脈栓塞約發(fā)生在1/3的腎動(dòng)脈栓塞病例，并明顯表現(xiàn)急性少尿性腎衰或高血壓。廣泛的粥樣栓塞性疾病也可引起腎動(dòng)脈栓塞。
5.心源性的腎栓塞 心臟是腎動(dòng)脈栓塞的最常見(jiàn)來(lái)源。房顫或與二尖瓣修復(fù)瓣膜有關(guān)的疾病也是常見(jiàn)的原因。房顫患者的血栓栓塞分布研究顯示，血栓累及的常見(jiàn)器官中腦73%，腸系膜循環(huán)52%，腎臟40%。其他心源性的因素包括心肌梗死、心肌病或其他心律失常的附壁栓子、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的感染性栓子以及左房黏液瘤等。若以往有心臟病病史、出現(xiàn)急腹癥、腰痛或胸痛和腎功能不全、血尿或蛋白尿，應(yīng)高度懷疑腎動(dòng)脈血栓的可能。
6.非心源性來(lái)源的腎栓塞
(1)動(dòng)脈粥樣栓塞性疾?。悍切脑葱缘哪I動(dòng)脈栓塞最常見(jiàn)的來(lái)源是主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，膽固醇栓子的發(fā)生與患者大的主動(dòng)脈粥樣斑塊破裂有關(guān)，更常見(jiàn)的是發(fā)生于主動(dòng)脈內(nèi)的操作，如血管造影、主動(dòng)脈或心臟外科手術(shù)后(涉及粥樣硬化主動(dòng)脈節(jié)段的插管或鉗夾)。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊所致腎疾病可在動(dòng)脈操作后數(shù)天或數(shù)月后出現(xiàn)。用肝素、華法林和纖溶劑 抗凝治療可引起動(dòng)脈粥樣斑塊內(nèi)的出血，致膽固醇結(jié)晶脫落。這種疾病見(jiàn)于大于50歲的患者，而且患者常有彌漫性血管病變(周?chē)芗澳X血管)的臨床表現(xiàn)和病史。
(2)反常栓塞(paradoxical embolism)：反常的全身動(dòng)脈栓塞發(fā)生于靜脈血栓形成、肺栓塞，以及存在自右向左血管分流的病例。最常見(jiàn)的栓塞來(lái)源是來(lái)自下肢的深靜脈血栓，但也見(jiàn)于脂肪、腫瘤細(xì)胞、骨髓源性細(xì)胞、細(xì)菌碎片和靜脈導(dǎo)管的反常栓塞。尸解發(fā)現(xiàn)最常見(jiàn)的與反常栓塞經(jīng)路有關(guān)的解剖部位是卵圓孔(foramen ovale)，見(jiàn)于所有尸解的35%。其他情況見(jiàn)于房間隔缺損、室間隔缺損、肺動(dòng)靜脈畸形和其他先天性心臟病。當(dāng)右房壓力急性升高超過(guò)左房壓力時(shí)，引起自右向左血液分流，反常栓子經(jīng)過(guò)缺口進(jìn)入左房。
反常栓塞可累及腎臟，大于40%病例可累及1個(gè)以上的動(dòng)脈部位，包括腦循環(huán)。除非明確診斷后缺損得到修補(bǔ)。雖然與深靜脈血栓形成或肺栓塞有關(guān)的動(dòng)脈栓塞的診斷是較容易的，但反常栓塞常無(wú)明顯的臨床靜脈血栓栓塞的表現(xiàn)。當(dāng)尋找栓子的心源性來(lái)源未得到結(jié)果時(shí)，反常栓塞的診斷應(yīng)予以接受?？傊?，任何腎動(dòng)脈壁的病損導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄、內(nèi)膜損傷、組織因子暴露，均可激活凝血機(jī)制，使動(dòng)脈局部形成血栓導(dǎo)致腎動(dòng)脈血栓形成。
7.血液高凝狀態(tài) 先天性抗凝血物質(zhì)缺乏或拮抗(如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ因子缺乏等)，或獲得性的凝血功能異常(如腎病綜合征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)，由于抗凝物質(zhì)不足，易于形成血栓。近來(lái)由于這一類(lèi)病因?qū)е碌难ㄐ纬蓪乙?jiàn)報(bào)道。其中腎動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈等均有發(fā)現(xiàn)。