鹽敏感性高血壓

(一)發(fā)病原因
鹽敏感者表現(xiàn)有一系列涉及血壓調(diào)節(jié)的內(nèi)分泌及生化代謝異常，故有人把鹽敏感性稱為高血壓的中間遺傳表現(xiàn)型。鹽敏感者循環(huán)血中的腎素活性一般比較低，但所謂非調(diào)節(jié)型(non-modulating)鹽敏感者血漿腎素水平正?；蛏?。鹽敏感者有鈉及鈣的代謝異常、血循環(huán)利鈉激素水平的代償性增高、交感神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)缺陷、胰島素抗性增加、血管內(nèi)皮功能的失調(diào)及腎的潴鈉傾向等。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.鈉的代謝障礙 主要表現(xiàn)為：
①紅細(xì)胞內(nèi)鈉含量增加，鹽負(fù)荷后紅細(xì)胞內(nèi)鈉含量進(jìn)一步升高;
②鹽負(fù)荷后尿排鈉反應(yīng)延遲。多數(shù)研究認(rèn)為，在人類高血壓的發(fā)生中腎臟至少?gòu)娜齻€(gè)方面影響血壓，即腎臟的潴留鈉傾向，Goldblatt效應(yīng)及通過腎間質(zhì)分泌的前列腺素等血管活性物質(zhì)的作用。低腎素水平、鹽負(fù)荷后腎排鈉減少及對(duì)利尿劑反應(yīng)增強(qiáng)常提示有鹽敏感性的鈉代謝障礙;
③伴隨有鉀和鈣的代謝異常。鉀和鈣對(duì)鈉代謝的影響主要表現(xiàn)在腎臟排泄的交互影響。鈉負(fù)荷會(huì)造成尿鈣和尿鉀的排泄增多，產(chǎn)生條件性的鉀和鈣的缺乏;增加鉀的攝入通過促進(jìn)鈉的排泄、遏制容量擴(kuò)展，可以阻止鹽介導(dǎo)的血壓升高。多數(shù)鹽敏感者飲食鈣的攝入和血壓之間有著穩(wěn)定的負(fù)相關(guān)關(guān)系，血壓高者必然鈣的攝入低。同樣，這型高血壓患者可能呈現(xiàn)尿鈣相對(duì)或絕對(duì)排泄增多現(xiàn)象。因此，在尿鈉排泄相同情況下，高血壓患者的尿鈣量增多，口服鈣劑有助于降低這類高血壓病人的血壓;
④細(xì)胞膜鈉/鋰反轉(zhuǎn)運(yùn)速率增速、鈉泵活性降低，對(duì)經(jīng)過多年隨訪血壓偏高青少年與血壓正常者進(jìn)行的對(duì)照觀察發(fā)現(xiàn)，紅細(xì)胞膜Na -Li 反轉(zhuǎn)運(yùn)明顯增速者，血壓隨年齡的增幅明顯加大。
2.應(yīng)激血壓反應(yīng)增強(qiáng) 交感神經(jīng)活性增加：鹽和應(yīng)激被認(rèn)為是高血壓的兩大重要的環(huán)境因素，二者交互作用影響高血壓的發(fā)生及發(fā)展。鹽敏感者于高鹽或鹽負(fù)荷時(shí)往往有交感神經(jīng)活性增強(qiáng)表現(xiàn)，如血漿去甲腎上腺素水平升高，血壓的晝夜節(jié)律發(fā)生改變，夜間血壓谷變淺，心率變異性中的夜間低頻成分增多等。在實(shí)驗(yàn)室環(huán)境下，人體對(duì)應(yīng)激的心血管反應(yīng)常通過使用物理(軀體)的或精神的刺激來評(píng)估，如冷加壓試驗(yàn)和精神激發(fā)試驗(yàn)等，后者通過中樞的β-腎上腺素能介導(dǎo)，而冷加壓試驗(yàn)主要反映外周α-腎上腺素能神經(jīng)的活性。臨床觀察表明，鹽敏感者于冷加壓試驗(yàn)時(shí)前臂血管的阻力明顯高于鹽不敏感者。我們?cè)美浼訅汉途窦ぐl(fā)試驗(yàn)對(duì)比觀察了高血壓及血壓正常個(gè)體的血壓和心率反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)鹽敏感者對(duì)冷加壓及精神激發(fā)試驗(yàn)時(shí)的升壓反應(yīng)均明顯大于鹽不敏感者。鹽敏感者應(yīng)激血壓反應(yīng)增強(qiáng)的可能機(jī)制之一是由于膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈉含量增加及細(xì)胞膜部分去極化，最終使細(xì)胞內(nèi)游離鈣增高，血管平滑肌對(duì)加壓物質(zhì)的反應(yīng)增加。
3.存在胰島素抵抗現(xiàn)象 Reaven比較了鹽敏感大鼠和正常大鼠的血胰島素和甘油三酯水平，發(fā)現(xiàn)鹽敏感性大鼠存在明顯的高胰島素血癥和高甘油三酯血癥，存在胰島素抵抗現(xiàn)象。我們對(duì)23例血壓正常個(gè)體在慢性鹽負(fù)荷試驗(yàn)期監(jiān)測(cè)血漿胰島素、血糖水平及糖負(fù)荷后二者的動(dòng)態(tài)變化發(fā)現(xiàn)，鹽敏感者于高鹽負(fù)荷期的血漿胰島素水平及糖負(fù)荷后的峰值血糖濃度均顯著升高，而在平衡飲食及低鹽期則無這種改變。Nery Fuenmayor等對(duì)高血壓鹽敏感者進(jìn)行的觀察也得到了類似的結(jié)果。鹽敏感者為什么存在胰島素抵抗?其機(jī)制仍不十分清楚。
4.內(nèi)皮功能受損表現(xiàn) 臨床觀察證明，鹽敏感性高血壓患者對(duì)乙酰膽堿誘發(fā)的前臂血管舒張反應(yīng)減低，而且與鹽負(fù)荷之有無無關(guān);我們觀察發(fā)現(xiàn)，鹽敏感性高血壓患者和血壓正常的鹽敏感者24h尿內(nèi)皮素排泄量明顯低于鹽不敏感者;尿內(nèi)皮素排泄與血壓，特別是夜間血壓呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.151)。