變異型心絞痛

(一)發(fā)病原因
變異型心絞痛的病因是由于冠狀動脈痙攣引起的心肌氧供量原發(fā)性減少所致，常常無誘因，是自發(fā)性的。目前研究認(rèn)為冠狀動脈痙攣的發(fā)生原因是復(fù)雜的，可能與下列因素有關(guān)：
1.血管內(nèi)皮功能不全 冠脈痙攣似乎是血管內(nèi)皮功能不全的一種病理反應(yīng)。部分變異型心絞痛患者有大量吸煙史，而吸煙可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。當(dāng)血管內(nèi)皮損傷時，將血管中膜直接暴露于縮血管物質(zhì)(兒茶酚胺、TXA2及內(nèi)皮素)，使血管平滑肌收縮而發(fā)生強(qiáng)烈的縮血管效應(yīng)。目前認(rèn)為血管內(nèi)皮功能不全可能是冠脈痙攣的基本機(jī)制。
2.自主神經(jīng)系統(tǒng)不平衡 冠狀動脈內(nèi)有β腎上腺素能受體，α受體主要分布于大的冠狀動脈，β受體存在于大、小冠狀動脈，可引起冠狀動脈收縮。有冠脈粥樣硬化時，血管對縮血管物質(zhì)的敏感性增加，易引起血管的痙攣。
3.體液因素 變異型心絞痛多發(fā)生在后半夜和凌晨，可能與睡眠時的代謝低，氫離子濃度降低，而鈣離子更多進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)增加冠脈張力，容易發(fā)生冠脈痙攣。
4.粥樣硬化血管的高反應(yīng)性 粥樣硬化動脈對各種縮血管物質(zhì)反應(yīng)明顯亢進(jìn)，其機(jī)制可能是膽固醇促進(jìn)細(xì)胞外鈣離子流向細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加所致。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.發(fā)病機(jī)制 本病的發(fā)病機(jī)制是冠狀動脈痙攣，后者可引起短暫的、突然的、顯著的心外膜冠狀動脈直徑縮小，從而導(dǎo)致心肌缺血。起病前無任何使心肌耗氧量提高的誘因存在，如心率加快或血壓增高等。服用硝酸甘油(有時需較大劑量)，可以使痙攣解除。
冠狀動脈痙攣常局限于冠狀動脈粥樣硬化病變處，即使在冠狀動脈造影看似正常的變異型心絞痛病人，冠脈內(nèi)超聲檢查可在灶性痙攣處見到動脈粥樣硬化斑塊。這種局灶性嚴(yán)重的血管痙攣與冠狀動脈的正常性收縮(如機(jī)體遇冷刺激后的正常反應(yīng))是不同的，后者通常是整個冠狀動脈床彌漫性的、輕度的收縮。變異型心絞痛患者基礎(chǔ)的冠狀動脈張力可以增高，其冠狀動脈痙攣的節(jié)段不僅對麥角新堿、乙酰膽堿的反應(yīng)增強(qiáng)，且整個冠狀動脈叢對血管收縮刺激也表現(xiàn)出高敏感性。冠脈張力基礎(chǔ)的異?？赡苁枪跔顒用}粥樣硬化的形成引起動脈血管壁的收縮性增高，其他的發(fā)病機(jī)制還包括：血管內(nèi)皮的損傷，這種內(nèi)皮損傷改變了血管對大多數(shù)擴(kuò)張刺激的反應(yīng)，如乙酰膽堿可使正常的冠狀動脈通過內(nèi)皮源性舒張因子(EDRF)的釋放增加而顯著擴(kuò)張，但內(nèi)皮受損部位的血管反而收縮，目前認(rèn)為，內(nèi)皮損傷是冠狀動脈痙攣最重要的誘發(fā)因素之一;血管平滑肌對血管收縮物質(zhì)如促細(xì)胞分裂素、白三烯、5-羥色胺687的高反應(yīng)性以及有新生血管的動脈粥樣斑塊附近存在局部高濃度的血源性血管收縮物質(zhì)。
由于冠狀動脈痙攣可出現(xiàn)于去神經(jīng)的移植心臟或離體心臟，故目前認(rèn)為中樞神經(jīng)在引起冠狀動脈痙攣中并不起主要作用。變異型心絞痛的發(fā)生頻率不被α-腎上腺素能阻滯藥、血清素受體阻滯藥、抑制血栓素A產(chǎn)生和服用前列環(huán)素減少。乙酰膽堿能誘發(fā)變異型心絞痛患者的冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致缺血發(fā)作，但不能誘發(fā)有明顯冠狀動脈狹窄的其他冠心病患者和冠狀動脈正常的其他人的冠脈痙攣，說明變異型心絞痛患者有局部交感神經(jīng)支配障礙。
變異型心絞痛患者冠狀動脈痙攣可以誘導(dǎo)血液淤滯，使血管內(nèi)纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，血漿纖維蛋白肽A濃度升高，標(biāo)志著纖維蛋白的形成。血漿內(nèi)纖維蛋白的濃度在24h內(nèi)是波動的，其高峰發(fā)生在午夜和凌晨，這與患者心肌缺血發(fā)作的頻度一致。
吸煙、高胰島素血癥及胰島素抵抗是變異型心絞痛的重要危險因素。有報道指，變異型心絞痛患者有鎂缺乏，硫酸鎂能終止冷加壓試驗誘發(fā)的心絞痛發(fā)作，并能預(yù)防進(jìn)一步的發(fā)作，能抑制因過度通氣及運動所誘發(fā)的心絞痛發(fā)作。
2.病理解剖 典型變異心絞痛的冠狀動脈是正?；驇缀跽?，這占所有變異型心絞痛病人的10%～20%。發(fā)生于有嚴(yán)重固定性狹窄的冠脈占50%～70%，CAG顯示單支病變占39%，多支病變占19%。在CAG顯示冠脈正常者，并不意味著冠脈全無病變，低于25%的狹窄可因投照角度而不被發(fā)現(xiàn)，冠脈內(nèi)超聲檢查可發(fā)現(xiàn)有血管壁的粥樣硬化。