房室折返性心動(dòng)過(guò)速

(一)發(fā)病原因
隱匿性預(yù)激綜合征伴AVRT的發(fā)病率尚不明確。根據(jù)對(duì)90例嬰幼兒預(yù)激綜合征患者的追蹤，到30歲左右時(shí)合并AVRT者約為50%。隱匿性旁路參與的AVRT患者從兒童到老年人均有發(fā)生，年輕者更多一些。年輕患者常不伴有器質(zhì)性心臟病，年長(zhǎng)患者可伴有各種器質(zhì)性心臟病。大部分預(yù)激綜合征伴發(fā)AVRT患者臨床無(wú)器質(zhì)性心臟病依據(jù)，小部分患者可伴有肥厚性心肌病、風(fēng)濕性心臟病等。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.前傳型 AVRT 又稱順向性、順傳型(orthodromic form)心動(dòng)過(guò)速的激動(dòng)沿房室結(jié)前傳至心室，再由房室旁路逆?zhèn)髦列姆啃纬汕皞餍?AVRT(又稱OAVRT)。 引起前傳型AVRT的房室旁路束有以下兩種：
(1)隱匿性房室旁路束：其之所以隱匿可能是由于前傳單向阻滯及解剖結(jié)構(gòu)上的異常，表現(xiàn)為僅有室房逆?zhèn)髂芰?，此稱“隱匿性預(yù)激綜合征”。心電圖表現(xiàn)無(wú)預(yù)激波，QRS波正常。當(dāng)一個(gè)適時(shí)的房性期前收縮，聯(lián)律間期短至臨界值時(shí)。可能落入旁路的有效不應(yīng)期，則激動(dòng)沿房室結(jié)前向傳導(dǎo)激動(dòng)心室，然后經(jīng)已脫離不應(yīng)期的旁路逆?zhèn)鞣祷匦姆坎⒓?dòng)心房，再由房室結(jié)前傳至心室，從房室旁路逆?zhèn)髦列姆?，如此反?fù)折返則形成前傳型AVRT。
(2)顯性旁路束：旁路均具有傳導(dǎo)的雙向性，在竇性心律時(shí)，竇性激動(dòng)沿房室旁路下傳至心室，可出現(xiàn)典型的預(yù)激綜合征的心電圖圖形。如果當(dāng)適時(shí)的房性期前收縮下傳時(shí)，遇到房室旁路處于有效不應(yīng)期，激動(dòng)只能沿房室結(jié)下傳心室，再經(jīng)房室旁路逆?zhèn)魅胄姆?，再循房室結(jié)下傳，如此反復(fù)折返則形成前傳型AVRT。
竇性心律時(shí)，當(dāng)旁路與房室結(jié)有效不應(yīng)期相差較大時(shí)，由于“回搏帶”(echo zone)寬，適時(shí)的期前收縮或回搏易引起旁路的逆向室房傳導(dǎo)，從而產(chǎn)生前傳型AVRT。適時(shí)的期前收縮可由心室、心房或交接區(qū)期前收縮所引起，但以室性期前收縮最常見(jiàn)。
2.逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速(antidromic A-V reentrant tachycardia, AAVRT) 簡(jiǎn)稱逆?zhèn)髡鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速，又稱逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速。AAVRT的發(fā)生機(jī)制為：隱匿性旁路不能參與形成逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速，因?yàn)殡[匿性旁路不能前傳，系單向阻滯，而只有顯性旁路才能參與形成AAVRT。心房沖動(dòng)從房室旁路下傳心室(旁路為前傳支)使心室激動(dòng)首先除極，故心動(dòng)過(guò)速時(shí)QRS波寬大畸形。常呈完全性預(yù)激。心室的沖動(dòng)從希-浦系統(tǒng)、房室結(jié)逆?zhèn)骰匦姆浚阅鎮(zhèn)鱌′波的順序是房室交接區(qū)領(lǐng)先。適時(shí)的房性期前收縮或室性期前收縮可誘發(fā)AAVRT，心房、心室期前刺激也能誘發(fā)AAVRT。
3.多條房室旁路折返性心動(dòng)過(guò)速 多條房室旁路(MAAP)是指房室間有兩條或更多條的附加肌束旁路連接，可構(gòu)成心臟內(nèi)大折返環(huán)。其中一條旁路做房室前向傳導(dǎo)，另一條旁路做房室逆向傳導(dǎo)。多條房室旁路包括旁路與旁路之間的折返、Kent束與Mahaim束之間的折返，以前者多見(jiàn)。
(1)旁路與旁路之間的折返：當(dāng)心臟存在多條旁路時(shí)，左、右心臟均可存在。適時(shí)的房性期前收縮或回搏沿右側(cè)旁路作為房室順向傳導(dǎo)，引起心室激動(dòng)，此時(shí)如恰遇左側(cè)旁路相對(duì)不應(yīng)期，心室激動(dòng)則沿左側(cè)旁路逆向返回心房，再?gòu)男姆垦赜覀?cè)旁路順傳心室，心室激動(dòng)又沿左側(cè)旁路逆?zhèn)餍姆浚@樣周而復(fù)始形成房室間多條房室旁路折返性心動(dòng)過(guò)速。
多條房室旁路的診斷有一定的困難。電生理檢查非常重要，首先能檢查出復(fù)合旁路的存在。經(jīng)右心房程控掃描和希氏束調(diào)搏可除外房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)和Mahaim型預(yù)激的結(jié)室傳導(dǎo)。其次可進(jìn)行不同頻率、部位的刺激，以明確旁路的部位與不應(yīng)期，為多條房室旁路的診斷和治療提供了確切的依據(jù)。
(2)Kent束與Mahmim束間的折返： Kent束與Mahaim束并存時(shí)可發(fā)生兩者之間的折返。可表現(xiàn)為：Kent束做順向房室傳導(dǎo)，Mahaim束做逆向室房傳導(dǎo);Kent束做逆向傳導(dǎo)，而Mahaim束做順向房室傳導(dǎo)。在心電圖上均表現(xiàn)與AAVRT相同的特點(diǎn)：寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，節(jié)律規(guī)則，R-R間期相等，QRS波起始部分有δ波。電生理檢查，如Kent束做順向房室傳導(dǎo)，Mahaim束做逆向室房傳導(dǎo)時(shí)，希氏束電圖可描記到Ae-Ve-Ae-Ve的激動(dòng)順序，VA間無(wú)H波，此因激動(dòng)沿Mahaim束逆向傳導(dǎo)時(shí)，心室激動(dòng)波V可以繞過(guò)希氏束返回心房。行希氏束起搏時(shí)出現(xiàn)δ波，可證明Mahaim束的存在。房室結(jié)與心室肌之間的Mahaim束做結(jié)室折返時(shí)，希氏束電圖只能描記到Ve-Ve-Ve，無(wú)He，但A波與Ve呈分離現(xiàn)象。
(3)Mahaim束的結(jié)束或結(jié)室旁路與房束旁路間的折返：這一類室上性心動(dòng)過(guò)速的解剖學(xué)基礎(chǔ)尚不完全清楚，且仍有爭(zhēng)議。一是Mahaim束的結(jié)束或結(jié)室束，另一是房束旁束。Mahaim束的結(jié)束或結(jié)室束位于右后間隔，而房束旁路位于右前房室溝，它們從房室結(jié)或心房搭到右束支(個(gè)別報(bào)道搭到左束支)。平時(shí)心電圖多為正常或呈現(xiàn)不同程度左束支傳導(dǎo)阻滯。心動(dòng)過(guò)速時(shí)表現(xiàn)為：①房室傳導(dǎo)時(shí)間逐漸延長(zhǎng);②絕大多數(shù)為L(zhǎng)BBB型QRS波。Mahaim束的結(jié)束或結(jié)室束的房室傳導(dǎo)通過(guò)房室結(jié)，程序調(diào)搏時(shí)AH逐漸延長(zhǎng);房束旁路本身可能具有遞增性能。心房下部刺激使完全預(yù)激，可見(jiàn)右束支電位先于HB出現(xiàn)。Mahaim束的結(jié)束或結(jié)室旁路逆?zhèn)鞴δ懿?，心房不是折返途徑，所以心?dòng)過(guò)速時(shí)常呈房室分離，而房束旁路心動(dòng)過(guò)速必有心房參與。