心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇

(一)發(fā)病原因
1.病因
(1)冠狀動(dòng)脈疾?。?br /> ①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。汗谛牟∈切呐K性猝死中最常見的病因。臨床資料報(bào)道冠心病猝死占全部心臟性猝死的42%～75%。一組463例發(fā)生于12h內(nèi)的猝死者，尸檢發(fā)現(xiàn)冠心病高達(dá)91%。其中約半數(shù)猝死于急性心肌梗死。冠心病猝死者與冠脈和心肌病變的嚴(yán)重程度有關(guān)，血管受累程度越重，猝死發(fā)生率越高。冠狀動(dòng)脈急性病變，如斑塊破裂、血小板聚集、急性血栓形成是心臟性猝死的重要原因。近年來通過冠脈造影、血管鏡和尸檢的研究認(rèn)為在原來管腔內(nèi)血栓形成基礎(chǔ)上的斑塊破裂和出血的急性損傷導(dǎo)致急性心肌梗死，同時(shí)也與不穩(wěn)定心絞痛和心臟性猝死有關(guān)。最近人們注意到無癥狀心肌缺血最常出現(xiàn)于有明確冠狀動(dòng)脈病變者。穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛及既往有心肌梗死史者中，均可發(fā)生無癥狀心肌缺血，而且發(fā)生包括心臟性猝死在內(nèi)的心臟意外的危險(xiǎn)性也增高。有認(rèn)為在有冠狀動(dòng)脈病變者，無癥狀性或有癥狀性心肌缺血對(duì)以前無心肌瘢痕或幾乎無心肌瘢痕者，可能是多形性室速的可逆原因，對(duì)陳舊性心肌梗死病人可能是單形性室速的觸發(fā)因子。
②冠狀動(dòng)脈痙攣： 晚近Fellows等報(bào)道260例心臟停搏幸存者中4例(1.5%)是由于冠狀動(dòng)脈痙攣所致，而缺少顯著的、明確的冠狀動(dòng)脈病變。目前已較肯定，嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈痙攣?zhàn)阋允筍T段抬高，且可以是無癥狀性的，也可以伴有嚴(yán)重的心律失常。自發(fā)性ST段抬高與嚴(yán)重心律失常在變異型心絞痛病人同時(shí)出現(xiàn)，常提示預(yù)后不良。Miller等報(bào)道變異型心絞痛病人有上述表現(xiàn)者42% 猝死，如不伴發(fā)心律失常者僅6% 猝死。
Corrado報(bào)道意大利Veneto地區(qū)的200例猝死的年輕病例，平均年齡29.4歲(18～35歲)，這組病人只有27%有梗阻性斑塊存在，大多數(shù)(89%)年輕猝死者為單支病變，而且以左前降支病變?yōu)橹?，以不伴有急性血栓形成的?nèi)膜平滑肌細(xì)胞增生和中膜層正常的纖維斑塊為主，這類斑塊的反應(yīng)性收縮較強(qiáng)，可能誘發(fā)猝死。
③其他：如冠狀動(dòng)脈起源異常。在一組青年運(yùn)動(dòng)員在運(yùn)動(dòng)期間猝死，共22例，經(jīng)尸檢發(fā)現(xiàn)有2例屬冠狀動(dòng)脈起源異常。
(2)非冠狀動(dòng)脈性疾?。?br /> ①原發(fā)性心肌?。悍屎裥孕募〔〕０l(fā)生猝死，其中半數(shù)以上發(fā)生于20歲以前，但亦可發(fā)生于任何年齡。室間隔肥厚≥25mm者猝死的危險(xiǎn)性增加，左室流出道狹窄程度與猝死的危險(xiǎn)性是否有關(guān)，有資料表明，無左室流出道狹窄或手術(shù)解除流出道的壓力階差后，猝死率與有左室流出道狹窄組并無顯著差別。較肯定的是有陽性家族史的病人猝死發(fā)生率高。擴(kuò)張型心肌病的猝死發(fā)生率也高，約30%，其猝死的發(fā)病機(jī)制還不甚清楚，多數(shù)源于室性快速性心律失常(包括室速和室顫)，少數(shù)死于緩慢型心律失常。引起這些心律失常的因素可能有：廣泛的心內(nèi)膜下瘢痕形成及灶性纖維化，引起復(fù)極化不均勻及折返形成;血流動(dòng)力學(xué)因素如后負(fù)荷及左室舒張末期容積增加;其他還可能有電解質(zhì)變化(低鉀、低鎂)、神經(jīng)體液因素的影響。Martini在分析6例年輕人無明顯心臟病的心室顫動(dòng)病人的臨床檢查資料，發(fā)現(xiàn)其中5例有明顯的特發(fā)性纖維化和右室異常，認(rèn)為右室心肌病的隱匿型遠(yuǎn)比通常想象得為多，對(duì)有致命性心律失常的年輕病人應(yīng)同樣重視左、右心室心肌病的診斷。
②瓣膜病：風(fēng)濕性心臟病有主動(dòng)脈瓣狹窄的病人約25%可致猝死，此可能與冠狀動(dòng)脈供血不足致室顫、心臟傳導(dǎo)阻滯等有關(guān)。慢性風(fēng)濕性心臟病在發(fā)生心力衰竭或并發(fā)急性或亞急性心內(nèi)膜炎時(shí)易猝死。
原發(fā)性二尖瓣脫垂常由于二尖瓣組織黏液樣變化，伴有瓣膜過長或松弛，二尖瓣葉過長可在左心室收縮期突入左心房形成脫垂和(或)關(guān)閉不全，并產(chǎn)生相應(yīng)的收縮期雜音——喀喇音。因心肌應(yīng)激性增高和晚期易形成左室收縮功能不全，常引起快速性心律失常，如短陣房速或室速，約10%發(fā)生猝死。猝死前常出現(xiàn)以下預(yù)兆：室性期前收縮、暈厥發(fā)作，出現(xiàn)收縮晚期和全收縮期雜音。多數(shù)情況死于室速或室顫。分析一組15例發(fā)生猝死的單純二尖瓣脫垂病人：年齡較輕(39±17歲)，女性較多(67%)，二尖瓣反流者較少(7%)，腱索斷裂者較少(29%)。
心臟瓣膜病進(jìn)行瓣膜置換的病人，心臟性猝死是相當(dāng)常見的并發(fā)癥。Alvarez報(bào)道831例植入Bjorkshiley人工瓣膜的病人，平均隨訪68.2個(gè)月，24例猝死，占死亡數(shù)16%。此猝死病例的室性期前收縮顯著多于存活者和死于其他原因的病例，作者認(rèn)為室性期前收縮與猝死有關(guān)。
③先天性心臟病：發(fā)紺型先天性心臟病中以法洛四聯(lián)癥，尤其是術(shù)前有嚴(yán)重肺動(dòng)脈瓣狹窄者猝死多見，其次為艾生曼格綜合征。近年來對(duì)致心律失常性右室發(fā)育不全在發(fā)生猝死上引起重視。致心律失常性右室發(fā)育不全常表現(xiàn)為“健康”成人，在活動(dòng)時(shí)有不適或心悸，活動(dòng)常可引起室性心動(dòng)過速。約50%病人原先體檢可正常，部分病人右室多極度擴(kuò)大，胸壁呈現(xiàn)不對(duì)稱。年輕人在運(yùn)動(dòng)后發(fā)生室性心動(dòng)過速，包括多形性室性心動(dòng)過速、多發(fā)性室性心動(dòng)過速和原發(fā)性室顫，臨床表現(xiàn)暈厥或心搏驟停以致猝死。
④其他：心肌炎多發(fā)生于兒童及青少年，急性彌漫性心肌炎引起猝死的危險(xiǎn)性很大。一組13～30歲的運(yùn)動(dòng)員中，心肌炎為猝死的第2位病因。心肌炎的病理變化主要為心肌炎癥細(xì)胞浸潤，心肌細(xì)胞水腫、壞死，累及傳導(dǎo)系統(tǒng)可引起房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常，重癥心肌炎易引起心源性休克和猝死。多系統(tǒng)性結(jié)節(jié)病不少見，約有20%病例可有心臟受累，是猝死的一種原因。心臟性結(jié)節(jié)病時(shí)可有心臟肥大，病變廣泛時(shí)可發(fā)生各種傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)室早、室速及折返性復(fù)雜性心律失常等，少數(shù)可引發(fā)猝死。其他如心臟腫瘤等(黏液瘤)亦可發(fā)生猝死。
(3)電生理異常：
①先天性或獲得性長QT間期綜合征：原發(fā)性QT間期延長綜合征病人常有家族史，多數(shù)病人伴有先天性耳聾，也有部分病人聽力完全正常。劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)易誘發(fā)昏厥并伴有Q-T間期延長，心電圖可出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常如扭轉(zhuǎn)性室速、心室顫動(dòng)或偶有心室停搏?；柝拾l(fā)作短暫者可自行恢復(fù)，持續(xù)時(shí)間較長者可猝死。低血鉀、心肌炎、冠心病等均能導(dǎo)致繼發(fā)性Q-T間期延長，并發(fā)多形性室性心動(dòng)過速。此外奎尼丁、胺碘酮、丙吡胺等藥物可使Q-T間期延長，易損期延長，當(dāng)室性期前收縮落在易損期時(shí)易折返形成扭轉(zhuǎn)性室速，如發(fā)展為室顫可發(fā)生猝死。
②預(yù)激綜合征：預(yù)激綜合征合并房顫時(shí)，旁道不應(yīng)期的時(shí)限與心室速率有肯定關(guān)系。房室旁道不應(yīng)期越短，房顫越有可能轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒孕穆墒С６馈lein報(bào)道25例在房顫時(shí)發(fā)生室顫的病人，旁道不應(yīng)期至少<250ms。因此對(duì)于旁道不應(yīng)期短的病人應(yīng)重視給予預(yù)防猝死的措施。
③傳導(dǎo)系統(tǒng)病變：部分猝死病人與心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的異常和疾病時(shí)被累及有關(guān)。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的異常，馬漢姆纖維有結(jié)室纖維的病例，都出現(xiàn)心動(dòng)過速，且心電圖出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯，Bharati等觀察到有室性心動(dòng)過速伴左束支傳導(dǎo)阻滯。詹姆斯纖維是作為心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的旁路進(jìn)入房室結(jié)與希束聯(lián)結(jié)，由于它參與心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)沖動(dòng)的逆?zhèn)?，且旁路于房室結(jié)，因而干擾了心臟的正常節(jié)律，并加速一些沖動(dòng)的傳導(dǎo)，進(jìn)而引起心動(dòng)過速。房室傳導(dǎo)系統(tǒng)內(nèi)詹姆斯纖維的存在，對(duì)猝死者的脈律不整發(fā)揮重要作用。房室結(jié)和希束在中心纖維內(nèi)如保持胎兒期散離狀態(tài)，有這種組織學(xué)結(jié)構(gòu)的人易發(fā)生猝死，此可能由于大量的心沖動(dòng)進(jìn)入散離在中心纖維體內(nèi)相互孤立的傳導(dǎo)束，造成致命的心律失常。
某些疾病累及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，心肌病病人發(fā)生猝死已如前述。在嬰幼兒心肌病，腫大的含空泡的載脂細(xì)胞交織在竇房結(jié)和房室結(jié)內(nèi)，也發(fā)現(xiàn)在希束、左束支及浦肯野纖維、室壁和室間隔的心內(nèi)膜下，病人表現(xiàn)為突然嘔吐和心動(dòng)過速伴右束支傳導(dǎo)阻滯而猝死。浸潤性心肌病如心肌類肉瘤病，房室結(jié)、希束支被肉芽腫浸潤發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯，室性心律失常，甚至猝死。心臟淀粉樣變特別在老年人，竇房結(jié)極易受累，表現(xiàn)為心房纖顫、竇性心跳停止、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯和嚴(yán)重室性心律失常導(dǎo)致猝死。脂肪浸潤心肌同時(shí)累及傳導(dǎo)系統(tǒng)使傳導(dǎo)功能紊亂以致猝死。馬方綜合征病人的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的竇房結(jié)、房室結(jié)營養(yǎng)動(dòng)脈內(nèi)膜增生，管腔狹窄甚至閉塞，中膜彈力纖維斷裂，兩結(jié)細(xì)胞蛻變纖維化伴脂肪浸潤，結(jié)的起搏功能受損可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常心室纖顫而猝死。
2.誘發(fā)因素
(1)行為應(yīng)激與心臟性猝死：現(xiàn)代的研究證明，行為應(yīng)激增加心室易損性，誘發(fā)惡性心律失常。流行病學(xué)研究A型行為和死亡方式之間的關(guān)系，結(jié)果提示：猝死和A型行為相關(guān)的病理生理機(jī)制可能是A型行為個(gè)體對(duì)環(huán)境應(yīng)激刺激具有較強(qiáng)烈的交感神經(jīng)反應(yīng)，這種高交感反應(yīng)使心臟易于發(fā)生室顫。研究也反映“被動(dòng)”的周圍神經(jīng)張力的改變不足以觸發(fā)室性心律失常，但來自高級(jí)神經(jīng)中樞的沖動(dòng)能增高室早發(fā)生的頻率和級(jí)別。對(duì)一組117例經(jīng)常發(fā)生致命性心律失常的病人，分析其高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)和心律失常發(fā)生的關(guān)系，研究結(jié)果表明，其中25人(21%)心律失常由精神因素觸發(fā)，情緒激動(dòng)大多發(fā)生在致命性心律失常發(fā)作前1h內(nèi)。人際沖突、惱怒、悲傷等心理因素均可成為心律失常的觸發(fā)因子。
過度體力活動(dòng)，尤其是運(yùn)動(dòng)、飽餐后或氣候寒冷時(shí)，大量兒茶酚胺釋放，心肌耗氧量增加，使供血和耗氧不平衡，導(dǎo)致急性心肌缺血誘發(fā)心律失常。臨床上缺血性心臟病病人運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)頻發(fā)室早和室性心動(dòng)過速并不少見，也有誘發(fā)室顫的報(bào)道。如一組22例青年競(jìng)賽運(yùn)動(dòng)員猝死，其中18例猝死發(fā)生在運(yùn)動(dòng)期間和運(yùn)動(dòng)后不久，17例死亡可能由心律失常性心臟驟停所致，劇烈運(yùn)動(dòng)為其誘因。
(2)電解質(zhì)紊亂：血鉀過高或過低均可發(fā)生室性心動(dòng)過速和室顫。有低鈉低氯綜合征的頑固性心力衰竭病人易發(fā)生猝死。最近30年的大量研究結(jié)果表明，鎂缺乏與猝死有關(guān)。由于水中鎂缺乏地區(qū)猝死是常見的;且猝死的病人尸檢心肌鎂含量減低;鎂缺乏能引起心律失常(包括室早、室性或室上性心律失常)和冠狀動(dòng)脈痙攣;靜脈內(nèi)補(bǔ)充鎂減少了急性心肌梗死后心律失常和猝死的危險(xiǎn)。
(3)心力衰竭：心力衰竭病人易發(fā)生猝死。在具有瘢痕及代償差的心室肌，除極、復(fù)極不均勻可導(dǎo)致室性心律失常，尤其在血兒茶酚胺增高及心衰時(shí)的心肌代謝產(chǎn)物可致心電不穩(wěn)定誘發(fā)室顫。在心衰時(shí)應(yīng)用洋地黃及利尿藥可導(dǎo)致低鉀、心律失常及室顫閾降低，輕度的心肌缺血可能誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常以致猝死。
(4)抗心律失常藥物的副作用：眾所周知，不少抗心律失常藥物均有致心律失常的副作用，如奎尼丁、胺碘酮、丙吡胺等在被選用于治療心律失常時(shí)均可能引起扭轉(zhuǎn)性室速和室顫。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.室性心律失常 心臟性猝死的主要原因?yàn)榘l(fā)生致死性心律失常，據(jù)對(duì)61例發(fā)生心臟性猝死病人的動(dòng)態(tài)心電圖記錄分析，發(fā)生致死性心律失常包括：26例(43%)單形性室速，15例(25%)多形性室速，5例(8%)尖端扭轉(zhuǎn)型室速，3例(5%)原發(fā)性室顫和1例(2%)房性心動(dòng)過速伴1∶1傳導(dǎo)。緩慢性心律失常1l例(18%)。室性快速性心律失常的發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚，可能是多種因素相互作用的結(jié)果和各種疾病的病理結(jié)構(gòu)與功能異常之間的相互影響。有報(bào)道心臟性猝死的心臟尸檢發(fā)現(xiàn)75%原先有陳舊性心肌梗死，病理上確定有急性心肌梗死存在者僅20.9%～30%。近年來對(duì)心室肥厚與心臟性猝死間的相關(guān)越來越引起重視，心室肥厚除對(duì)復(fù)雜性慢性室性心律失常為易患因素外，并作為致死性心律失常的一個(gè)獨(dú)立易患因素。冠心病伴有繼發(fā)性心室肥厚、原發(fā)性心室肥厚(肥厚型心肌病)等因室速或室顫發(fā)作而猝死占總死亡數(shù)的半數(shù)以上，伴有擴(kuò)張和彌散性纖維變性的慢性心肌病變病人，嚴(yán)重的多形性室性心律失常發(fā)生率很高，半數(shù)為猝死，大部分是由于室速或室顫。從現(xiàn)有的資料來看，長期左室肥厚可發(fā)生灶性纖維樣變性和動(dòng)作電位的區(qū)域性差異，在急性缺血時(shí)更易發(fā)生室顫。各種暫時(shí)性的功能變化如暫時(shí)性缺血(再灌注)，全身性代謝和血流動(dòng)力學(xué)異常，神經(jīng)化學(xué)(神經(jīng)生理)方面的改變以及有害物質(zhì)對(duì)心肌的影響等，可與基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)異常相互作用促發(fā)致死性心律失常。冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)性病變引起區(qū)域性心肌血流的穩(wěn)定性降低，使細(xì)胞處于顯著的電不穩(wěn)定狀態(tài)。如有急性血栓形成，氧供/求平衡變化、心肌代謝或電解質(zhì)輕度波動(dòng)和神經(jīng)生理的不穩(wěn)定均可導(dǎo)致區(qū)域性膜的不穩(wěn)定性。這可能是運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心律失常和猝死的機(jī)制，電生理研究可見急性心肌缺血時(shí)，浦肯野纖維自律性增高，傳導(dǎo)速度減慢，連接的心肌細(xì)胞間的復(fù)極和恢復(fù)時(shí)間不同步，因而易產(chǎn)生電位差的電流，形成折返途徑而引起室顫。冠狀動(dòng)脈痙攣伴有側(cè)支循環(huán)的調(diào)節(jié)可使心肌遭受暫時(shí)性缺血和再灌注的雙重影響。在激發(fā)致命性心律失常中，血小板聚集和血栓形成兩者可能是關(guān)鍵性事件，在促發(fā)血栓的基礎(chǔ)上血小板活化產(chǎn)生一系列生化改變，通過血管運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)可能增加室顫的易患性。在代謝反應(yīng)中，間質(zhì)鉀濃度在急性缺血時(shí)增高，而在陳舊性梗死邊緣細(xì)胞內(nèi)鉀濃度呈區(qū)域性降低，靜止膜電位喪失以及快速反應(yīng)速度減低，乳酸鹽和游離脂肪酸增加，動(dòng)作電位時(shí)限縮短，以及組織CAMP增加，誘發(fā)緩慢反應(yīng)。上述變化可能在某些區(qū)域和整體上破壞心肌膜的完整性，使其易發(fā)生電觸發(fā)的室速或室顫。
2.電機(jī)械分離 電-機(jī)械分離作為院外心臟性猝死的原因約為3%～22%，也是院內(nèi)心臟性猝死的常見原因。病人常表現(xiàn)為意識(shí)突然喪失，此前并無心臟或呼吸道癥狀，心音和脈搏均消失，心電圖上有房室的心電波形，但心室已無有效的排血功能。此常見于心臟破裂、急性心包填塞、主動(dòng)脈竇瘤破裂、急性心肌梗死等。電-機(jī)械分離的發(fā)生機(jī)制認(rèn)為與鈣有密切關(guān)系。觸發(fā)鈣流能力的喪失，鈣不能從肌漿網(wǎng)釋出，收縮過程對(duì)鈣的敏感性降低，缺血性酸中毒可使鈣對(duì)收縮蛋白的親和力改變，心肌收縮力減退，另一方面也認(rèn)為有自主神經(jīng)系統(tǒng)所起的作用。副交感活性急劇增強(qiáng)或交感活性急劇降低可能是電機(jī)械分離的觸發(fā)機(jī)制。因Bezolel-Jarisch反射所致的心率和血壓下降常見于下壁梗死，此可能對(duì)電機(jī)械分離的發(fā)生起一定作用。