淋巴瘤樣肉芽腫

(一)發(fā)病原因
病因不明。主要侵犯肺部，表現(xiàn)為壞死性肉芽腫和壞死性血管炎伴異形淋巴樣細胞浸潤，部分最后發(fā)展為淋巴瘤，有人認為是淋巴瘤的變形。從組織病理上看，本病既有血管炎改變，又有肉芽腫反應(yīng)，這些改變符合變態(tài)反應(yīng)。從而推測淋巴瘤樣肉芽腫可能是一種伴有變態(tài)反應(yīng)的腫瘤性疾病，伴有的變態(tài)反應(yīng)可能是針對尚未證實的一種腫瘤抗原的抗原抗體反應(yīng)。體內(nèi)免疫反應(yīng)失調(diào)或損傷性疾病，如腎移植、病毒性肝炎、干燥綜合征及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，常并發(fā)淋巴瘤樣肉芽腫，這種相關(guān)作用及淋巴瘤樣肉芽腫，與非典型性淋巴網(wǎng)狀細胞浸潤有一定的相似性。用慢性免疫抑制治療某些先天性免疫缺損狀態(tài)如Wishkott-Aldrich綜合征、Louis-Bar綜合征，偶爾也可并發(fā)淋巴瘤樣肉芽腫。以上臨床觀察說明淋巴瘤樣肉芽腫可能是一種繼免疫失調(diào)或受損而發(fā)生的免疫增生性疾病，也有人考慮過自身免疫機制對淋巴瘤樣肉芽腫的致病作用。另據(jù)部分患者存有T淋巴細胞功能不全，有腎移植后發(fā)生LYG的病例，以及LG和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或干燥綜合征伴發(fā)，故考慮免疫異常和LYG的發(fā)生可能有關(guān)。
部分患者在病程中檢出EB病毒感染的證據(jù)，嗜異性凝集試驗陽性，故提示病毒可能參與其發(fā)病過程。此外，部分病例可發(fā)展為非霍奇金淋巴瘤中的血管中心性淋巴瘤(angiocentric lymphoma，AL)，因此有作者認為LG是淋巴瘤前期階段，甚至將全部LYG歸入惡性淋巴瘤的少見特殊類型。
(二)發(fā)病機制
發(fā)病機制還不很清楚。有人認為是淋巴瘤的變形。表現(xiàn)為壞死性肉芽腫和壞死性血管炎伴異形淋巴樣細胞浸潤。就實驗?zāi)Ｐ蛠碚f，慢性同種異體抗原刺激能激活宿主的慢性免疫活性細胞，并誘致非典型性淋巴增殖及淋巴樣組織發(fā)生腫瘤。病毒對本病的發(fā)病可能起重要作用，它可通過改變宿主的膜抗原性而啟動自身免疫反應(yīng)，或通過致腫瘤病毒直接刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生而造成非典型性或明顯的淋巴網(wǎng)狀細胞增殖。到目前為止，仍不能排除某些環(huán)境因素對本病的誘發(fā)作用。
抗原抗體反應(yīng)、免疫失調(diào)、病毒感染和環(huán)境因素等，可能為單個因素，也可能為多種因素的綜合作用，而導(dǎo)致本病的發(fā)生。
淋巴瘤樣肉芽腫主要侵犯結(jié)外器官，累及的器官依次為肺(80%)、皮膚(40%～50%)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(30%)、肝(25%)、腎、骨髓、眼等，而淺表淋巴結(jié)受累少見。
本病的病理特征表現(xiàn)為浸潤細胞是由具有漿細胞樣特征的非典型性淋巴網(wǎng)狀細胞及少量中性粒細胞或嗜酸粒細胞組成的。非典型性淋巴網(wǎng)狀細胞主要以成熟的淋巴細胞和漿細胞占優(yōu)勢，此類細胞比成熟淋巴細胞有較大的胞體和較多的細胞質(zhì)，具有免疫母細胞的許多特征，常顯示為有絲分裂相。本病血管炎性改變較明顯，但并不一定同時具有幾個系統(tǒng)的壞死性血管炎改變。有的有典型的白細胞破碎性或原發(fā)性纖維蛋白樣壞死性血管炎，它是一種血管破壞性和血管營養(yǎng)性病變，主要累及中、小動脈和靜脈。脈管病變是由非典型性淋巴網(wǎng)狀細胞浸潤所造成的，浸潤細胞可使血管內(nèi)皮隆起，血管內(nèi)膜增厚，造成管腔狹窄，最后發(fā)生血栓性閉塞和廣泛性血管壞死和血管重新形成。根據(jù)浸潤細胞的類型及壞死范圍可分為Ⅲ級，G1：主要由小淋巴、組織及漿細胞浸潤，無不典型淋巴細胞及免疫母細胞，一般無壞死。G2：形態(tài)學(xué)介于G1和G3之間的過渡類型。G3：浸潤細胞以非典型淋巴細胞為主，多形性的炎癥背景常不明顯，壞死較突出。G3又稱血管中心性淋巴瘤。上述增生的淋巴細胞電鏡及免疫學(xué)檢測證實屬外周T細胞，主要為T4，通常不能檢出TCR基因重組。
本病出現(xiàn)的細胞浸潤在組織學(xué)上表現(xiàn)為顯著活躍增生，這就使病變具有了惡性變的特征。但它又與淋巴瘤不同，細胞浸潤變化呈多樣性，成熟與未成熟的淋巴樣細胞?；旌洗嬖?，可伴有廣泛壞死性嚴(yán)重血管炎，甚至在距離浸潤灶很遠的部位也可見有壞死性血管炎，而浸潤灶附近的淋巴組織卻不受侵犯，這些都與淋巴瘤顯著不同。然而，某些病例也可發(fā)展為免疫母細胞肉瘤或非典型性淋巴肉瘤，從而提示在本病與淋巴瘤之間可能存在一定的關(guān)系。
目前一致認為LG是一種獨特的多形性細胞浸潤形成的血管中心性淋巴瘤。PCR和原位雜交強烈提示EB病毒參與肺血管中心性淋巴瘤的發(fā)病。開始曾認為這些病變是周圍T細胞淋巴瘤，因為免疫分型研究證實它是以表達T細胞相關(guān)抗原的不典型細胞為主。最近PCR和免疫組化證實有大的、不典型、EBV陽性B細胞單克隆亞群，提示很多LYG型血管中心性淋巴瘤實際上為EBV陽性B細胞淋巴瘤伴大量反應(yīng)性T細胞。然而有些病變表現(xiàn)為周圍T細胞淋巴瘤，這些腫瘤為EBV陰性。上述病理改變可累及氣管、支氣管、肺、脾、腎、腦及淋巴結(jié)。
肺臟常受侵犯，通常為多發(fā)性結(jié)節(jié)性浸潤。病變大小不同。在梗死樣壞死區(qū)偶有空洞形成，是本病肺部浸潤的特征。有時病變也可為泛發(fā)性，同時伴有多發(fā)性肺膿腫，表現(xiàn)為一葉肺或一側(cè)肺化膿性改變或破壞。Saldmm認為，本病發(fā)生的肺壞死與韋格內(nèi)肉芽腫不同，前者主要是凝固性壞死，后者則為液化性壞死。某些病例尚可見到肺部機化性愈合區(qū)又發(fā)生完全性透明變性，還有些病例除有特征性血管向心性浸潤外，尚可見有顯著的成纖維細胞增生，但無非典型性淋巴網(wǎng)狀細胞，并且壞死的程度也很輕。除廣泛性血管炎和壞死外，?？梢娪杏煞堑湫托粤馨徒M織細胞浸潤形成的肺實質(zhì)腫塊和結(jié)節(jié)?，F(xiàn)已證明本病的某些組織學(xué)特征對預(yù)后有一定影響，在炎性浸潤灶內(nèi)，半數(shù)以上浸潤細胞為非典型性淋巴網(wǎng)狀細胞，提示預(yù)后不良。而浸潤細胞主要為小淋巴細胞，或者漿細胞大于10%，預(yù)后較好。壞死的程度對預(yù)后無影響。
神經(jīng)系統(tǒng)也是本病常見的受累部位。尸解發(fā)現(xiàn)腦膜、血管和腦實質(zhì)有典型性且具有漿細胞樣多形細胞廣泛浸潤，在廣泛壞死區(qū)內(nèi)可見有神經(jīng)細胞喪失和白質(zhì)碎裂，也可見有腦血管局灶性阻塞伴管壁壞死，管壁呈非典型性淋巴網(wǎng)狀細胞浸潤，血栓形成，管腔狹窄和動脈瘤形成。部分死亡病例尸解時尚可見腦和脊髓內(nèi)有廣泛性壞死區(qū)，可伴有免疫母細胞肉瘤，個別病例尸解時發(fā)現(xiàn)中腦和腦橋有廣泛壞死，其腦組織由非典型性淋巴組織細胞所取代。
皮損的組織學(xué)所見與肺所見相似，可見到輕到重度皮膚血管中心性和血管破壞性血管炎及混合細胞性肉芽腫性浸潤，也可見到不典型的淋巴網(wǎng)狀細胞，但嗜酸細胞少見。可出現(xiàn)皮膚附屬結(jié)構(gòu)如汗腺和神經(jīng)的繼發(fā)炎癥和破壞。深靜脈一旦受累，則可因鄰近脂肪組織壞死而導(dǎo)致脂膜炎。從超微結(jié)構(gòu)上看，組織細胞增生表現(xiàn)出一定特點，包括細胞膜邊緣波動、高爾基器發(fā)育良好以及胞漿內(nèi)微絲、微管的聚集等。皮下組織受累時，典型改變?yōu)榫衷钚灾緣乃?，并伴有異物反?yīng)。
腎臟的組織學(xué)改變表現(xiàn)有典型淋巴網(wǎng)狀細胞浸潤性結(jié)節(jié)，這種改變類似梗死，并可見有壞死和血管炎，動、靜脈閉塞，病變只見于腎實質(zhì)，而腎小球無改變。肝臟的病理特征表現(xiàn)為在肝實質(zhì)內(nèi)可見有散在的局灶性浸潤，大塊壞死性病變，在壞死區(qū)內(nèi)可見有大量膠原沉著，血管周圍有致密的非典型淋巴組織細胞浸潤等。