純紅細(xì)胞再生障礙

(一)發(fā)病原因
1.胸腺瘤 約50%患者合并胸腺瘤,大多為良性。
2.感染 如傳染性單核細(xì)胞增多癥、腮腺炎、呼吸道感染、病毒性肝炎、支原體肺炎等。
3.自身免疫病 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等、成人Stii病、甲亢。
4.腫瘤性疾病 如惡性淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、慢性粒細(xì)胞白血病、血管免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病、膽管癌、甲狀腺癌、乳腺癌、支氣管肺癌等。
5.藥物因素 某些藥物如氯霉素、異煙肼、硫性嘌呤、苯妥英鈉、對(duì)乙酰氨基酚(撲熱息痛)、可誘發(fā)PRCA，多數(shù)屬于急性過(guò)程，停藥大多病例可完全恢復(fù)。
(二)發(fā)病機(jī)制
發(fā)病多數(shù)與免疫因素有關(guān)，目前認(rèn)為的發(fā)病機(jī)制：
①體液免疫異常：部分患者血漿IgG對(duì)紅細(xì)胞系具有選擇性的抑制活性;
②細(xì)胞免疫異常：部分患者CD4+/CD8+比例下降或倒置，存在T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的紅細(xì)胞系免疫損傷;
③某些藥物對(duì)紅系祖細(xì)胞具有直接毒性作用;
④病毒誘發(fā)所致，如B19微小病毒感染可以誘導(dǎo)紅系祖細(xì)胞產(chǎn)生凋亡而發(fā)病。
1.免疫介導(dǎo)性PRCA
(1)體液免疫介導(dǎo)性PRCA：早期研究證明，將PRCA患者血漿注入實(shí)驗(yàn)動(dòng)物體內(nèi)后能抑制骨髓紅系造血，進(jìn)一步研究表明PRCA患者血漿抑制活性來(lái)源于其IgG組分(PRCA-IgG)，PRCA-IgG體外表現(xiàn)出抑制自身及正常紅系祖細(xì)胞(BFU-E及CFU-E)生長(zhǎng)活性，且呈濃度依賴(lài)性，但對(duì)自身及正常粒-單系祖細(xì)胞(CFU-GM)生長(zhǎng)無(wú)明顯影響，緩解期患者PRCA-IgG濃度明顯降低或消失。PRCA-IgG造血抑制活性確切機(jī)制尚未明了。已知PRCA-IgG并不干擾患者體內(nèi)殘余BFU-E及CFU-E對(duì)紅細(xì)胞生成素(EPO)的反應(yīng)性;此外，PRCA-IgG對(duì)59Fe標(biāo)記的自身及正常BFU-E及CFU-E缺乏直接細(xì)胞毒性作用。僅少數(shù)患者PRCA-IgG能直接損傷其自身CFU-E，這一效應(yīng)表現(xiàn)為補(bǔ)體依賴(lài)性及非補(bǔ)體依賴(lài)性。個(gè)別患者體內(nèi)存在抗EPO抗體，目前尚未發(fā)現(xiàn)PRCA患者體內(nèi)存在抗EPO受體(EPOR)抗體。由于PRCA患者體內(nèi)BFU-E、CFU-E及形態(tài)學(xué)上可辨認(rèn)紅系細(xì)胞呈嚴(yán)重不均一性減少，因此PRCA-IgG抑制活性表現(xiàn)出高度可變性，可能作用于紅系造血不同發(fā)育階段細(xì)胞，且多數(shù)情況下需要補(bǔ)體參與。目前對(duì)PRCA-IgG抑制活性的靶抗原并不清楚，推測(cè)可能為EPOR。
(2)T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)性PRCA：基于相當(dāng)比例患者體內(nèi)缺乏PRCA-IgG抑制活性，加之PRCA與胸腺瘤及慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)關(guān)系密切，且臨床上胸腺切除術(shù)及抗T淋巴細(xì)免疫抑制劑治療PRCA的有效性，故不少學(xué)者認(rèn)為PRCA主要病理機(jī)制為T(mén)淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的BFU-E及CFU-E免疫損傷，上述患者體內(nèi)T及NK細(xì)胞數(shù)量明顯增高，去除T或NK細(xì)胞后骨髓BFU-E及CFU-E數(shù)量呈進(jìn)行性上升，并可恢復(fù)正常水平。體外T細(xì)胞對(duì)正常及自身BFU-E及CFU-E均表現(xiàn)出明顯抑制效應(yīng)。
2.藥物相關(guān)性PRCA 已知多種藥物可能與PRCA發(fā)生相關(guān)。尤以異菸肼、氯霉素、硫唑嘌呤及甲基多巴等最為常見(jiàn)，有學(xué)者從1例二苯基己內(nèi)酰脲(diphenylhydantion)誘發(fā)的PRCA患者體內(nèi)分離出一種獨(dú)特PRCA-IgG，其僅在二苯基己內(nèi)酰脲參與下才能顯著延緩體外BFU-E及CFU-E生長(zhǎng)。由于多數(shù)藥物相關(guān)性PRCA患者體內(nèi)并不存在相似異常免疫反應(yīng)。故一般認(rèn)為其主要病理機(jī)制為相關(guān)藥物對(duì)BFU-E及CFU-E的直接毒性作用。
3.病毒誘發(fā)性PRCA 現(xiàn)已明確，絕大多數(shù)一過(guò)性PRCA是由于B19微小病毒感染所致。B19微小病毒為一種DNA病毒，對(duì)BFU-E及CFU-E具有特異趨向性及高度親和力。其受體為紅細(xì)胞糖苷脂(globoside)。B19微小病毒侵入BFU-E后迅速增殖，其非結(jié)構(gòu)蛋白可直接誘導(dǎo)BFU-E及CFU-E呈“凋亡”樣滅亡。文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用PCR技術(shù)，發(fā)現(xiàn)8/57例PRCA患者血清中存在B19微小病毒DNA。免疫功能缺陷(如AIDS患者)及應(yīng)用免疫抑制治療的患者可并發(fā)持久性B19微小病毒感染，從而導(dǎo)致慢性難治性PRCA。