肝臟疾病所致貧血

(一)發(fā)病原因
肝病貧血最常見于Laennec肝硬化，膽汁性肝硬化、血色病、壞死后性肝硬化、急性肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃缘纫嗫梢鸶尾∝氀?br /> (二)發(fā)病機制
肝病貧血的發(fā)病機制尚未完全明了，但已證明與以下因素有關(guān)：
1.造血因子缺乏 肝臟是機體新陳代謝的重要器官，對血液系統(tǒng)正常生理功能的維持也起著重要作用。包括：
(1)造血原料的儲備：葉酸、維生素B12、鐵劑均在肝臟內(nèi)貯存?zhèn)溆?，許多蛋白質(zhì)和脂類亦在肝臟內(nèi)合成。
(2)凝血因子合成：凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ、ⅩⅢ等均在肝內(nèi)合成。
(3)分泌部分紅細(xì)胞生成素：肝臟是腎外分泌紅細(xì)胞生成素的主要場所。
因此，當(dāng)肝病時上述功能發(fā)生障礙，可引起葉酸、維生素B12缺乏導(dǎo)致巨幼細(xì)胞貧血;凝血機制障礙導(dǎo)致出血，產(chǎn)生缺鐵性貧血。
2.紅細(xì)胞生存期縮短 紅細(xì)胞生存期縮短可見于酒精中毒性肝病、膽汁性肝硬化、阻塞性黃疸、傳染性肝炎等肝臟疾病。甚至在上述疾病未合并貧血時即出現(xiàn)紅細(xì)胞壽命縮短，約70%肝病患者紅細(xì)胞壽命縮短。關(guān)于肝病中紅細(xì)胞壽命縮短的確切原因仍未充分明了?；颊吲c健康人交叉輸血，則患者紅細(xì)胞生存期在健康人體內(nèi)明顯延長，而健康人紅細(xì)胞在患者體內(nèi)亦縮短。提示紅細(xì)胞生存期縮短為紅細(xì)胞外溶血因子所致。經(jīng)研究證明，以下因素與患者紅細(xì)胞壽命縮短有關(guān)：
(1)脾大：肝病時充血性脾大可伴有脾功能亢進，使紅細(xì)胞在脾臟破壞過多。用51Cr標(biāo)記紅細(xì)胞方法檢驗證明，伴有脾大患者紅細(xì)胞壽命較不伴有脾大者明顯縮短。國外實驗證明在骨髓增生性疾病患者中，脾臟腫大重量每增加1kg，則脾臟每天紅細(xì)胞破壞量增加血細(xì)胞比容1%。
(2)紅細(xì)胞代謝異常：肝病患者紅細(xì)胞內(nèi)戊糖磷酸途徑代謝低下，使細(xì)胞內(nèi)還原型谷胱甘肽生成減少，血紅蛋白易被氧化，而導(dǎo)致Heinz小體形成，紅細(xì)胞易被破壞。戊糖磷酸途徑代謝低下原因可能與煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADP)減低或其他仍不明了原因有關(guān)。此外，患者常合并低磷血癥，使紅細(xì)胞內(nèi)ATP水平下降，膜變形性降低可產(chǎn)生溶血。
(3)紅細(xì)胞膜脂質(zhì)異常：紅細(xì)胞膜由雙層脂質(zhì)構(gòu)成，膜的外側(cè)以游離膽固醇和兩種磷脂即磷脂酰膽堿和鞘磷脂為主，膜的內(nèi)側(cè)兩種磷脂以磷脂酰絲氨酸及磷脂酰乙醇胺為主。在肝炎、肝硬化、阻塞性黃疸患者，其紅細(xì)胞膜外側(cè)的游離膽固醇及磷脂酰膽堿比正常增加20%～50%，導(dǎo)致紅細(xì)胞表面面積增大而形成特異性的薄型巨細(xì)胞和靶型紅細(xì)胞，使其通過脾臟血竇時滯留時間過長，易被單核巨噬細(xì)胞吞噬破壞。此外，膽道阻塞患者體內(nèi)唾液酸苷酶活性增加，使紅細(xì)胞表面唾液酸分泌增多，導(dǎo)致紅細(xì)胞活力下降。
(4)棘狀紅細(xì)胞(acanthocyte)溶血性貧血：患者紅細(xì)胞膜上膽固醇明顯增多而磷脂酰膽堿無相應(yīng)增加，致使紅細(xì)胞變形性降低，在通過脾臟時，細(xì)胞膜被單核巨噬細(xì)胞一部分一部分的吞噬，使紅細(xì)胞表面積不斷縮小，最后變成棘狀紅細(xì)胞。紅細(xì)胞膜脂類改變的機制已知與下列因素有關(guān)：
①血中低密度脂蛋白中膽固醇與磷脂比例：成熟紅細(xì)胞本身不能合成脂類，需要依靠血漿中脂蛋白供給來進行更新。血漿中脂蛋白異常使得紅細(xì)胞膜上脂類成分改變。但為何部分患者未發(fā)生血漿脂蛋白異常機制仍不清楚。
②血漿內(nèi)磷脂酰膽堿-膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶活性降低。
③血漿內(nèi)膽汁潴留。
④其他因素：酒精中毒性肝病患者常產(chǎn)生酒精誘發(fā)維生素E缺乏導(dǎo)致紅細(xì)胞膜上多種不飽和脂肪酸下降，使膜變形、對氧化劑抵抗性下降。此外，門脈高壓、脾大亦可能為肝病溶血部分原因。
3.骨髓造血功能降低 大部分肝病患者的血漿鐵更新率、紅細(xì)胞內(nèi)鐵利用率、紅細(xì)胞內(nèi)鐵更新率正常或下降，說明骨髓造血功能減低。但亦有報告增多者，可能與患者有無合并癥有關(guān)。酒精中毒性肝病患者紅細(xì)胞造血功能明顯受抑。表現(xiàn)為骨髓的幼紅細(xì)胞有巨幼變，幼紅、粒細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有囊泡，以及環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增加等，說明有紅系病態(tài)造血。戒酒后上述現(xiàn)象消失。
4.血漿容量增加 慢性肝病患者大多數(shù)合并貧血，其血漿容量較正常人增加約15%，貧血部分患者紅細(xì)胞容量并不減少，因而血液稀釋亦是肝病貧血的原因之一。
5.出血 肝硬化合并出血者在不同報告為24%～75%，酒精性肝硬化患者主要出血部位為胃腸道，其次為痔瘡、子宮出血。患者凝血機制異常更加重出血。出血亦為肝病患者的貧血原因之一。