橈管綜合征

(一)發(fā)病原因
橈管綜合征以優(yōu)勢手常見。手工勞動者及需反復(fù)用力旋轉(zhuǎn)前臂的運動員易發(fā)生此病。患者以40～60歲較多見，男女比例相似。發(fā)病前無明顯創(chuàng)傷病史，癥狀逐漸出現(xiàn)。這些資料支持“微創(chuàng)理論”，即橈管綜合征的發(fā)生以重復(fù)性前臂慢性損傷為主。據(jù)認為，網(wǎng)球肘患者中約5%為橈管綜合征。其他引起橈管綜合征的原因如下：
1.外傷 Spinner報道了10例橈管綜合征的病例，其中9例有前臂外傷史。外傷所致的前臂損傷，可在橈神經(jīng)易卡壓部位形成瘢痕和粘連，引起神經(jīng)卡壓的發(fā)生。
2.腫瘤 旋后肌管內(nèi)的腱鞘囊腫和脂肪瘤。
3.骨折和脫位 橈骨小頭脫位和孟氏骨折易致橈神經(jīng)損傷。
4.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕病變可使滑膜增厚，晚期可破壞肱橈關(guān)節(jié)囊，致橈骨小頭脫位，損傷神經(jīng)。
5.局部瘢痕 炎癥和創(chuàng)傷后，逐漸出現(xiàn)局部瘢痕，可致神經(jīng)卡壓。
6.病毒性神經(jīng)炎 發(fā)生癥狀3個月者，大多可問及“感冒”史，不能追問到其他有關(guān)病因。病毒感染后，也可造成神經(jīng)內(nèi)外結(jié)締組織增生。
7.醫(yī)源性損傷 主要是局部注射局部封閉藥物、中藥等，可致神經(jīng)周圍瘢痕形成和神經(jīng)的損傷。
(二)發(fā)病機制
橈管位于橈骨近端前側(cè)，長約4cm，起于肱骨橈骨小頭關(guān)節(jié)的近端，其遠端的止點位于旋后肌淺面，橈神經(jīng)由其深部穿過。外側(cè)壁由肱橈肌和橈側(cè)腕長短伸肌構(gòu)成，橈側(cè)腕短伸肌的筋膜邊界向內(nèi)側(cè)與前臂深筋膜相鄰，與骨間后神經(jīng)保持緊密接觸，這些肌肉跨過神經(jīng)形成橈管的前壁。橈管的底部由肱橈關(guān)節(jié)囊構(gòu)成。內(nèi)側(cè)壁由肱肌和肱二頭肌肌腱構(gòu)成。
橈管綜合征引起骨間后神經(jīng)卡壓的解剖結(jié)構(gòu)有5個，其中4個在橈管內(nèi)。
第1個神經(jīng)卡壓點位于橈骨小頭水平，為肱肌和肱橈肌之間的筋膜束帶或兩肌之間的組織粘連引起。由于該束帶變異較多，因此在此部位的壓迫臨床較少見。
第2個神經(jīng)卡壓點位于橈骨頸水平，由Henry血管襻卡壓神經(jīng)所致。Henry血管襻由橈動脈返支和靜脈的分支組成，跨越神經(jīng)。這些血管有時與神經(jīng)纏繞，向旋后肌、肱肌和前臂伸肌群發(fā)出分支。
第3個神經(jīng)卡壓點是橈側(cè)腕短伸肌近端內(nèi)側(cè)引起的功能性神經(jīng)卡壓。橈側(cè)腕短伸肌源于伸肌群止點和肘關(guān)節(jié)的側(cè)副韌帶。它的起點為筋膜，與旋后肌的起點相連續(xù)，這一結(jié)構(gòu)具有一定的臨床意義。當(dāng)松解Frohse弓時，同時可減小橈側(cè)腕短伸肌對外上髁的張力，可對外上髁炎起到一定的治療作用。然而，松解橈側(cè)腕短伸肌不能緩解Frohse弓的卡壓。
第4個神經(jīng)卡壓點為Frohse弓，是橈管綜合征的最常見原因。Frohse弓為反折型弓形結(jié)構(gòu)，距橈側(cè)腕短伸肌邊界遠端1cm，距肱橈關(guān)節(jié)2～4cm。
弓型結(jié)構(gòu)為旋后肌淺頭的近端邊界，神經(jīng)由此穿出。該結(jié)構(gòu)的外側(cè)起自外上髁的最外端，為腱性結(jié)構(gòu)。纖維結(jié)構(gòu)向遠端形成弓形結(jié)構(gòu)前，回旋并與內(nèi)側(cè)纖維合并。內(nèi)側(cè)纖維起自外上髁內(nèi)側(cè)，恰位于肱骨小頭關(guān)節(jié)面的外側(cè)。內(nèi)側(cè)纖維為腱性或膜性結(jié)構(gòu)，使腱弓更為堅硬。
纖維腱弓的厚度和大小存在明顯的變異。Spinner對尸體解剖的研究發(fā)現(xiàn)，約30%的成年尸體存在Frohse腱弓的增厚和內(nèi)側(cè)纖維堅硬。由于新生兒尸體標本旋后肌淺頭近端總是肌性結(jié)構(gòu)，由此可以認為纖維結(jié)構(gòu)的形成與后天前臂旋前和旋后活動有關(guān)。
神經(jīng)穿出橈管后，沿橈骨近端1/3行向后方，位于旋后肌兩頭間的長度為4cm。兩頭止點間存在一裸露區(qū)，位于橈骨的后部肱二頭肌結(jié)節(jié)的水平。在此處，前臂旋后時，神經(jīng)與骨膜可直接接觸。當(dāng)該區(qū)域發(fā)生骨折、橈骨小頭脫位和進行內(nèi)固定時，易損傷橈神經(jīng)。當(dāng)神經(jīng)穿過旋后肌淺頭下后，還有許多束帶可引起神經(jīng)卡壓。束帶偶爾在旋后肌中部形成。橈管內(nèi)的變異，如橈側(cè)腕短伸肌起點腱性化和止點分裂可致橈管綜合征的發(fā)生。
神經(jīng)出旋后肌后，在前臂背側(cè)，骨間后神經(jīng)分出淺支和深支。淺支支配尺側(cè)腕伸肌、指總伸肌、小指伸肌。深支支配拇長展肌、拇長伸肌、拇短伸肌、食指固有伸肌。最后神經(jīng)通過第4伸肌間室支配腕背側(cè)關(guān)節(jié)囊和指間關(guān)節(jié)。