上氣道梗阻

(一)發(fā)病原因
臨床上，上氣道阻塞雖較為少見，但可由多種疾病引起，這類原因主要包括：①氣道瘢痕狹窄：多為氣管插管或切開術(shù)等治療所致;②氣道壁病變：如咽喉部軟組織炎、咽后壁膿腫、扁桃體腫大、聲帶麻痹、喉或氣管腫瘤、氣管軟化以及復(fù)發(fā)性多軟骨炎等;③氣道腔內(nèi)病變：以氣道內(nèi)異物為多見，以及帶蒂氣管內(nèi)息肉或腫瘤和炎性肉芽腫;④氣道外部壓迫：氣道周圍占位性病變?nèi)缂谞钕侔?，膿腫、血腫或氣體的壓迫;⑤氣道內(nèi)分泌物潴留：呼吸道出血或大量痰液未能咳出，胃內(nèi)容物大量吸入等。極少數(shù)情況下，功能性聲帶異?；蛐睦硇砸蛩?，亦可引起上氣道阻塞。
(二)發(fā)病機(jī)制
上氣道解剖：呼吸系統(tǒng)的傳導(dǎo)氣道包括鼻、咽喉、氣管、主支氣管、葉支氣管、段支氣管、細(xì)支氣管直至終末細(xì)支氣管等部分。根據(jù)周圍小氣道和中心大氣道在機(jī)械力學(xué)等呼吸生理功能上的不同，一般將呼吸道分為3個(gè)部分，即：①小氣道，指管徑小于2mm的氣道;②大氣道，指隆凸以下至直徑2mm的氣道;③上氣道，為自鼻至氣管隆凸的一段呼吸道，包括鼻、咽、喉及氣管等。
通常以胸腔入口或胸骨上切跡為界將上氣道分為胸腔外上氣道和胸腔內(nèi)上氣道兩個(gè)部分。胸腔外上氣道包括下頜下腔(包括可產(chǎn)生Ludwig咽峽炎的區(qū)域)、咽后腔(包括可生產(chǎn)咽后膿腫的區(qū)域)和喉部。廣義的喉部范圍上至舌根部，下至氣管，可分為聲門上喉區(qū)(會(huì)厭、杓會(huì)厭皺襞及假聲帶)、聲門(包括杓狀軟骨的聲帶平面內(nèi)的結(jié)構(gòu))和聲門下區(qū)(為一長(zhǎng)約1.5～2.0cm，由環(huán)狀軟骨所包繞的氣道)。
氣管的總長(zhǎng)度為l0～13 cm，其中胸腔內(nèi)的長(zhǎng)度約6～9cm。胸腔外氣管的長(zhǎng)度約為2～4cm，從環(huán)狀軟骨的下緣至胸腔入口，其在前胸部約高于胸骨上切跡1～3 cm。正常氣管內(nèi)冠狀直徑，男性為l3～25 mm，女性為10～21 mm。引起氣管管徑縮小的因素有以下幾種：①Saber鞘氣管;②淀粉樣變性;③復(fù)發(fā)性多軟骨炎;④Wegener肉芽腫;⑤氣管支氣管扁骨軟骨成形術(shù);⑥鼻硬結(jié)病;⑦完全性環(huán)狀軟骨;⑧Down綜合征。
上氣道阻塞的病理生理學(xué)：正常情況下，吸氣時(shí)，呼吸肌收縮使胸內(nèi)壓力降低，氣道內(nèi)壓力低于大氣壓，氣體由外界進(jìn)入肺內(nèi);相反，呼氣時(shí)，呼吸肌松弛使胸內(nèi)壓力升高，氣體由肺內(nèi)排出體外。急性上氣道阻塞則可直接影響機(jī)體的通氣功能，外界的氧氣不能被吸入肺內(nèi)，機(jī)體代謝所產(chǎn)生的二氧化碳亦不能排出體外，引起急性呼吸衰竭，如未能獲得及時(shí)救治，每因嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留導(dǎo)致患者死亡。
上氣道的胸外部分處于大氣壓之下，胸內(nèi)部分則在胸膜腔內(nèi)壓作用之下。氣管內(nèi)外兩側(cè)的壓力差為跨壁壓。當(dāng)氣管外壓大于胸膜腔內(nèi)壓，跨壁壓為正值，氣道則趨于閉合;當(dāng)跨壁壓為負(fù)值時(shí)，即氣管內(nèi)壓大于氣管外壓，氣管通暢。上氣道阻塞主要影響患者的通氣功能，由于肺泡通氣減少，在患者運(yùn)動(dòng)時(shí)可產(chǎn)生低氧血癥，但其彌散功能則多屬正常。上氣道阻塞的位置、程度、性質(zhì)(固定型或可變型)以及呼氣或吸氣相壓力的變化，引起患者出現(xiàn)不同的病理生理改變，產(chǎn)生吸氣氣流受限、呼氣氣流受限，抑或兩者均受限。臨床上，根據(jù)呼吸氣流受阻的不同可將上氣道阻塞分為以下3種：可變型胸外上氣道阻塞、可變型胸內(nèi)上氣道阻塞和固定型上氣道阻塞。
1.可變型胸外上氣道阻塞 可變型阻塞指梗阻部位氣管內(nèi)腔大小可因氣管內(nèi)外壓力改變而變化的上氣道阻塞?？勺冃托赝馍蠚獾雷枞?，見于患?xì)夤苘浕奥晭楸缘燃膊〉幕颊?。正常情況下，胸外上氣道外周的壓力在整個(gè)呼吸周期均為大氣壓，吸氣時(shí)由于氣道內(nèi)壓降低，引起跨壁壓增大，其作用方向?yàn)橛晒芡庀蚬軆?nèi)，導(dǎo)致胸外上氣道傾向于縮小。存在可變型胸外上氣道阻塞的患者，當(dāng)其用力吸氣時(shí)，由于Venturi效應(yīng)和湍流導(dǎo)致阻塞遠(yuǎn)端的氣道壓力顯著降低，跨壁壓明顯增大，引起阻塞部位氣道口徑進(jìn)一步縮小，出現(xiàn)吸氣氣流嚴(yán)重受阻;相反，當(dāng)其用力呼氣時(shí)，氣管內(nèi)壓力增加，由于跨壁壓降低，其阻塞程度可有所減輕。因此，對(duì)該類患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)流量-容積環(huán)描記時(shí)，表現(xiàn)為吸氣流速受限而呈現(xiàn)吸氣平臺(tái)，但呼氣流速受限較輕不出現(xiàn)平臺(tái)，甚或呈現(xiàn)正常圖形。
2.可變型胸內(nèi)上氣道阻塞 可變型胸內(nèi)上氣道阻塞，見于胸內(nèi)氣道的氣管軟化及腫瘤患者。由于胸內(nèi)上氣道周圍的壓力與胸膜腔內(nèi)壓接近，管腔外壓(胸膜腔內(nèi)壓)與管腔內(nèi)壓相比為負(fù)壓，跨壁壓的作用方向由管腔內(nèi)向管腔外，導(dǎo)致胸內(nèi)氣道傾向于擴(kuò)張。當(dāng)患者用力呼氣時(shí)，Venturi效應(yīng)和湍流可使阻塞近端的氣道壓力降低，亦引起阻塞部位氣道口徑進(jìn)一步縮小，但出現(xiàn)呼氣氣流嚴(yán)重受阻。對(duì)該類患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)流量-容積環(huán)描記時(shí)，表現(xiàn)為呼氣流速受限而呈現(xiàn)呼氣平臺(tái)，但吸氣流速受限較輕。
3.固定型上氣道阻塞 固定型上氣道阻塞指上氣道阻塞性病變部位僵硬固定，呼吸時(shí)跨壁壓的改變不能引起梗阻部位的氣道口徑變化者，見于氣管狹窄和甲狀腺腫瘤患者。這類患者，其吸氣和呼氣時(shí)氣流均明顯受限且程度相近，動(dòng)態(tài)流量-容積環(huán)的吸氣流速和呼氣流速均呈現(xiàn)平臺(tái)，見圖5。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，50%肺活量時(shí)呼氣流速與吸氣流速之比(FEF50%/FIF50%)等于1是固定型上氣道阻塞的特征。但與阻塞病變鄰近的正常氣道可出現(xiàn)可變型阻塞，對(duì)FEF50%/FIF50%有一定的影響，應(yīng)予以注意。