糖代謝異常伴發(fā)的精神障礙

(一)發(fā)病原因
由于糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制至今尚不完全清楚。一般認(rèn)為遺傳和心理、社會(huì)環(huán)境之間的復(fù)雜相互作用是糖尿病發(fā)病的主要因素。因此糖尿病伴發(fā)精神障礙的發(fā)病原因相對就更為復(fù)雜。除與糖尿病致病因素相關(guān)外，尚與糖尿病的不同類型也有關(guān)。(WHO糖尿病專家委員會(huì)提出將糖尿病的臨床類型分為胰島素依賴型與非胰島素依賴型)。胰島素分泌不足引起的代謝紊亂可導(dǎo)致酮癥酸中毒、動(dòng)脈硬化和微血管病變，進(jìn)而導(dǎo)致腦供血不足和腦功能障礙是產(chǎn)生神經(jīng)精神癥狀的生物學(xué)基礎(chǔ)。
低血糖癥伴發(fā)精神障礙的病因主要是低血糖使腦功能紊亂產(chǎn)生的精神神經(jīng)癥狀。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.糖尿病伴發(fā)精神障礙的發(fā)病機(jī)制
(1)遺傳因素：Ⅰ型糖尿病的發(fā)病與遺傳有一定關(guān)系，根據(jù)單卵雙生子的研究，糖尿病的共顯性接近50%，而在Ⅱ型糖尿病中關(guān)系更為密切，很多病人有陽性家族史，單卵雙生的共顯率高達(dá)90%以上。
(2)心理因素：一些臨床觀察闡明，糖尿病發(fā)作與災(zāi)難性事件有關(guān)，特別是酸中毒或昏迷常被認(rèn)為是由情緒的激發(fā)所致。高北陵(1996)指出，Ⅰ型糖尿病者發(fā)病前雙親死亡、家庭破裂等生活事件發(fā)生率高，而Ⅱ型者經(jīng)受的災(zāi)難性生活事件則更多。唐雅文等(1996)報(bào)道了47例糖尿病人中，所有病人在發(fā)病前都有重大事件發(fā)生，其中79%發(fā)生在2年前。許多研究指出，糖尿病人的性格也有許多特征，如內(nèi)向、情緒不穩(wěn)、被動(dòng)、依賴、幼稚、不安全感、優(yōu)柔寡斷等。上述因素對精神障礙的出現(xiàn)及其程度也有一定關(guān)系。
(3)糖尿病引起的酮中毒及合并的動(dòng)脈硬化、微血管改變與精神障礙的發(fā)生也有關(guān)。在胰島素及抗生素應(yīng)用前，糖尿病人的主要死因?yàn)橥Y酸中毒及合并感染。而今，慢性血管病變已成為糖尿病神經(jīng)精神癥狀及死亡的主要原因。血管病變包括大中血管和微血管，主要為動(dòng)脈硬化所引起的各系統(tǒng)及臟器的功能異常而出現(xiàn)多種軀體、神經(jīng)、精神癥狀。
(4)神經(jīng)系統(tǒng)改變常出現(xiàn)在病程長、病情控制不良的病人，以周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)損害最為多見，伴有多種自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。其機(jī)制可能與糖尿病引起的維生素缺乏與長期持續(xù)的代謝障礙有關(guān)。
(5)維生素缺乏和代謝障礙學(xué)說：有人根據(jù)糖尿病的神經(jīng)病變與維生素B1缺乏癥和慢性酒精中毒類似，部分病例給予復(fù)合維生素B及B12后癥狀好轉(zhuǎn)而認(rèn)為糖尿病的一些臨床改變與此有關(guān)，但也有不少人持不同意見?？紤]到糖尿病昏迷時(shí)，嚴(yán)重的神經(jīng)精神癥狀不一定與血糖值一致，但與酮癥酸中毒等綜合性代謝障礙程度密切相關(guān)，由此認(rèn)為高血糖非神經(jīng)系統(tǒng)損害的直接原因，而糖尿病引起的各種繼發(fā)性代謝障礙致病學(xué)說為多數(shù)學(xué)者所接受。
2.低血糖伴發(fā)精神障礙 正常血糖濃度波動(dòng)在3.38～8.3mmol/L(60～150mg/dL)范圍內(nèi)。由于血糖是腦細(xì)胞能量的主要來源，短暫的低血糖即可影響大腦功能。在正常機(jī)體內(nèi)，血糖濃度的穩(wěn)定主要受自主神經(jīng)和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，當(dāng)血糖濃度高于正常時(shí)，下丘腦迷走神經(jīng)中樞興奮性增高，使血糖下降;當(dāng)濃度低于正常時(shí)交感神經(jīng)中樞興奮性增高，而使血糖回升。無論任何原因造成食物攝入不足、消化吸收不良、肝糖原貯存不足、血糖升高的激素不足、組織耗能過多或迷走神經(jīng)過度興奮等，均可發(fā)生低血糖癥。低血糖癥臨床大體分為兩類。一類為功能性低血糖癥，是由服用降糖藥、注射胰島素、飲酒、胃腸吻合術(shù)、胃大部分切除術(shù)后、自主神經(jīng)功能障礙等引起。其中有一種稱為特發(fā)性功能性低血糖癥，是自發(fā)性低血糖癥中最常見的一種。主要見于情緒不穩(wěn)和神經(jīng)質(zhì)的中年婦女，其原因尚不清楚，可能是由于胰島素分泌或糖代謝調(diào)節(jié)欠穩(wěn)定，或因迷走神經(jīng)張力增高使胃排空加速，胰島素分泌過多所致。另一類為器質(zhì)性低血糖癥，主要是由胰島素瘤(又稱胰島β細(xì)胞瘤)引起，其他還可因肝臟疾病、腦垂體、甲狀腺等功能減退所致。由于腦組織本身所儲(chǔ)備的糖原較少，尤以大腦皮質(zhì)(只占73mg%)，因此血糖過低時(shí)對機(jī)體的影響以神經(jīng)系統(tǒng)最大，尤以腦及交感神經(jīng)為主。對腦的影響以發(fā)育最晚，功能最高的部位最易、最先受累，從大腦皮質(zhì)，逐漸沿及皮層下，包括基底節(jié)、下丘腦及自主神經(jīng)中樞，最后影響到中腦及延腦。故低血糖癥時(shí)會(huì)產(chǎn)生多種神經(jīng)精神癥狀。