老年人肥厚型心肌病

(一)發(fā)病原因
HCM病因不明，發(fā)病呈家族性，可能與遺傳因素有關(guān)，也有其他因素參與。
1.遺傳學(xué)說(shuō) 約55%的HCM患者有明確的家族史或有明確的家族聚集傾向。遺傳方式以常染色體顯性遺傳最常見(jiàn)。其遺傳表型屬異質(zhì)型。在不同家族和不同個(gè)體之間的發(fā)病率和病態(tài)表現(xiàn)各不相同。HCM的遺傳學(xué)說(shuō)被認(rèn)為可能與組織相容抗原(HLA)系統(tǒng)有密切關(guān)系。在HCM患者人群中，HLA-DRW4，Ag，B5，B4抗原的出現(xiàn)率增加。近年來(lái)有關(guān)HCM致病基因研究有了重要發(fā)現(xiàn)，大約50%的病人是由心肌蛋白基因突變所致，其余50%的病人致病機(jī)制不清楚。Matkins在1994通過(guò)在家族連鎖研究，顯示至少有5個(gè)獨(dú)立的位點(diǎn)在不同的染色體上因突變而引起HCM。并根據(jù)人體染色體組命名為“肥厚性心肌病位點(diǎn)1～5”。其中3個(gè)基因已標(biāo)碼為β肌凝蛋白重鏈(β-HMC)基因、肌鈣蛋白T基因及α-肌鈣蛋白基因，其各自的染色體位點(diǎn)分別是14q1、1q3及15q2。第4個(gè)位點(diǎn)在11q11，第5個(gè)位點(diǎn)尚未肯定。已知在不同家族中，β-MHC基因至少有30個(gè)以上的獨(dú)立突變點(diǎn)，所以，這種多相的異質(zhì)型表現(xiàn)，不僅在臨床癥狀方面不相同，而且心臟組織學(xué)形態(tài)也各有異。
關(guān)于致病基因與HCM的發(fā)病機(jī)理尚不清楚。在COS細(xì)胞分層裝置研究中，見(jiàn)有基因突變者不能由COS細(xì)胞形成肌節(jié)，認(rèn)為可能是肌凝蛋白不能與肌動(dòng)蛋白相結(jié)合。或是結(jié)構(gòu)整合中所必需的其他蛋白發(fā)生障礙，導(dǎo)致心肌收縮力損害。還有認(rèn)為已知的致病基因編碼與心肌細(xì)胞內(nèi)的肌原纖維蛋白，導(dǎo)致肌原纖維的排列錯(cuò)亂和肌細(xì)胞畸形，形成組織學(xué)中所見(jiàn)的“錯(cuò)亂”外觀。因而將HCM歸結(jié)為一種心肌肌原纖維發(fā)育不全(dysgenesis)的病態(tài)改變，導(dǎo)致心肌收縮力的損害，而心肌肥厚正是心肌收縮力障礙的一種代償性結(jié)果，即異常的生長(zhǎng)刺激所致。
2.兒茶酚胺與內(nèi)分泌學(xué)說(shuō) 內(nèi)分泌紊亂特別是兒茶酚胺(CA)和內(nèi)分泌紊亂與HCM之間有關(guān)聯(lián)。兒茶酚胺、血管緊張素Ⅱ和甲狀腺素等在心肌肥厚的發(fā)生過(guò)程中發(fā)揮重要作用。不僅犬實(shí)驗(yàn)性HCM的心臟基底部CA含量增高，去甲腎上腺素還能造成狗的HCM。臨床上應(yīng)用β-受體阻滯藥可逆轉(zhuǎn)因腎上腺素刺激而增高的流出道壓力梯度和減低左室舒張順應(yīng)性，減緩心肌增厚的速度。
3.原癌基因表達(dá)異常 近年來(lái)，對(duì)原癌基因與心肌肥厚之間的關(guān)系受到重視。Simpson在1988年指出，去甲腎上腺素可使培養(yǎng)的心肌細(xì)胞內(nèi)myc原癌基因表達(dá)異常，促進(jìn)HCM的形成。研究表明，原癌基因的活化不僅與腫瘤的形成有關(guān)，心肌肥厚的發(fā)生和發(fā)展也與原癌基因異常表達(dá)密切相關(guān)。原癌基因不僅參與細(xì)胞轉(zhuǎn)化，也參與正常細(xì)胞增殖。
4.鈣調(diào)節(jié)異常 有作者提出，HCM患者有生物學(xué)缺陷，心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子調(diào)解異常，細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，臨床上高血鈣和HCM同時(shí)存在，實(shí)驗(yàn)性鈣負(fù)荷過(guò)重可引起心室舒張功能障礙。臨床上應(yīng)用鈣拮抗藥可改善HCM的癥狀。說(shuō)明胞質(zhì)內(nèi)鈣調(diào)節(jié)機(jī)制的異常，可能參與HCM的發(fā)病過(guò)程。
(二)發(fā)病機(jī)制
主要有以下3個(gè)方面：
1.左室收縮期流出道梗阻 HCM的主要血流動(dòng)力學(xué)特征，是收縮期左室流出道梗阻及跨流出道壓力階差。由于室間隔及左室壁的不勻稱肥厚。形成不同(上、中、下)的室內(nèi)梗阻。造成流出道梗阻的因素主要是乳頭肌肥厚，移動(dòng)及收縮期二尖瓣葉受流出道高速血流的射流效應(yīng)(wenturi and/or drag forces)吸引前向移動(dòng)(SAM)，導(dǎo)致二尖瓣的“瓣葉-間隔碰觸”(leaflet-septal contact)現(xiàn)象所造成。這時(shí)流出道壓力減低而流人道及心尖部壓力增高，造成壓力階差，如果在靜息時(shí)收縮期二者壓力差>4.0kPa時(shí)既認(rèn)為有心室腔內(nèi)梗阻，壓差越大表明梗阻程度越嚴(yán)重，為克服室內(nèi)阻力，左室收縮力加強(qiáng)，壓差更大，心肌出現(xiàn)代償性肥厚。長(zhǎng)期持續(xù)對(duì)供氧儲(chǔ)備受損的肥厚心肌，成為有害的耗能性機(jī)械刺激。同時(shí)二尖瓣SAM瓣葉閉合不嚴(yán)，血液反流，以及可能的二尖瓣脫垂、瓣葉纖維化、瓣環(huán)鈣化等。
HCM的流出道梗阻常是動(dòng)態(tài)的，一些物理及藥理因素可使之發(fā)生改變，凡減少左室腔容積的因素可使壓力階差增大，梗阻加重;反之則減少，減輕。如乏氏動(dòng)作的吸氣末、由下蹲突然站立、期前收縮后的代償間歇、心動(dòng)過(guò)速、洋地黃制劑、異丙腎上腺素、硝酸鹽類、利尿藥等，可使壓力階差增大，梗阻增大。而乏氏動(dòng)作用力屏氣、平臥或下蹲握拳、β-受體阻滯藥、α-受體興奮藥等，可使壓力階差減小。
2.心肌舒張功能障礙 為HCM的另一特征，早期因心肌量的增多，室腔硬度增高心室順應(yīng)性下降。舒張期因壓力增高而使其與舒張容量的比值(dp/dv)增大。繼而由于室內(nèi)梗阻使收縮、舒張負(fù)荷受損，心肌松弛失去正常的負(fù)荷依賴，心肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)鈣調(diào)節(jié)障礙，肌張力增高，電機(jī)械活動(dòng)形式異常，心肌舒縮在空間與時(shí)間上的不同步。因這3個(gè)心肌松弛調(diào)節(jié)因素均發(fā)生障礙，可使舒張功能更加受損。舒張?jiān)缙诘目焖俪溆?REP)的充盈率和量均下降，左房收縮期充盈增加，左房擴(kuò)大或有房顫，常出現(xiàn)高調(diào)的第四心音，肺靜脈淤血。臨床出現(xiàn)疲倦乏力，勞力性呼吸困難及心絞痛，甚至出現(xiàn)暈厥。
在左心室負(fù)荷不變的情況下，去收縮活動(dòng)速度是心肌遲緩速度的主要決定因素，而心肌缺血和鈣負(fù)荷過(guò)度是阻礙去收縮活動(dòng)的主要決定因素。HCM從病理、血流動(dòng)力學(xué)及臨床都已被證明有心肌缺血的存在。心肌缺血阻礙了肌質(zhì)網(wǎng)對(duì)鈣的再吸收，使細(xì)胞質(zhì)鈣超負(fù)荷，從而阻礙了去收縮活動(dòng)和舒緩，所以這是由于心肌生化過(guò)程的受損所致。心肌負(fù)荷及去收縮活動(dòng)不對(duì)稱、不均一也使遲緩過(guò)程受損。
HCM患者左室收縮功能大多正?；虺＃琇VEF增高。但有8%～17%的HCM患者同時(shí)出現(xiàn)左室舒張及收縮功能障礙。
3.心肌缺血 201Ti灌注掃描缺損，心肌乳酸產(chǎn)量增多及電子彌散掃描(PET)等觀察，證實(shí)了HCM患者存在心肌缺血。發(fā)生心肌缺血確切機(jī)制尚不清楚，可能因肥厚心肌發(fā)生橋變(bridging)心肌內(nèi)小冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜及中層增厚，管腔狹窄，肥厚心肌內(nèi)毛細(xì)血管密度減低，冠狀儲(chǔ)備受損，心內(nèi)膜下心肌缺血敏感性增高，左室舒張不良，充盈壓增高，而充盈量下降，冠脈充盈與灌注受損以及室間隔冠狀動(dòng)脈穿透支受壓或有冠脈痙攣等因素所致。臨床上常見(jiàn)HCM患者有心絞痛發(fā)作，而冠狀動(dòng)脈多無(wú)異常表現(xiàn)。
HCM患者的心臟均有不同程度的增大，從正常上界到超出100%，老年患者更為明顯，最重有675g者，主要為左心室肥厚，心室腔容量正?；驕p少。病變絕大多數(shù)累及室間隔，多為非對(duì)稱性肥厚，偶有對(duì)稱性肥厚，肥厚心肌分布不均勻，既多見(jiàn)于室間隔上部，又可在間隔中部或心尖部。純心尖部肥厚者，稱為心尖型HCM，在日本成為HCM的一個(gè)特殊亞型，約占整個(gè)HCM的51%。室間隔最大壁厚度為52mm，當(dāng)病人年齡為55～60歲時(shí)肥厚很少超過(guò)25mm。室間隔肥厚較左心室明顯，有時(shí)可超出3倍之多。肥厚也可見(jiàn)于右心室，雙側(cè)心室，乳頭肌及左室側(cè)壁、后壁等部位。二尖瓣及主動(dòng)脈瓣常有增厚，約32.4%患者在主動(dòng)脈瓣下方室間隔上部可見(jiàn)特殊的邊緣明顯的心內(nèi)膜索條狀纖維增厚區(qū)，是因?yàn)槎獍昵叭~的收縮期前向運(yùn)動(dòng)緊貼于間隔上部，長(zhǎng)期刺激使該處心內(nèi)膜纖維增生，形成具有特征性的病理改變，有診斷價(jià)值。 HCM組織學(xué)的特征是肥厚部位的心肌纖維排列錯(cuò)亂。心肌細(xì)胞內(nèi)肌原纖維縱橫交錯(cuò)向各個(gè)方向伸展、排列。光鏡下見(jiàn)每個(gè)肌細(xì)胞增寬、變形并圍繞結(jié)締組織中心灶呈環(huán)狀走行，此為HCM特殊又特異的表現(xiàn)。心肌細(xì)胞束結(jié)構(gòu)紊亂，互相交叉或呈現(xiàn)鯡魚(yú)骨樣排列。同時(shí)細(xì)胞核巨大、怪形、線粒體增多，核周常有“光環(huán)”圍繞。組織化學(xué)測(cè)定為糖原堆積。這種特異現(xiàn)象和心肌排列錯(cuò)亂及纖維化一起成為界定心室肌增厚節(jié)段標(biāo)志。心內(nèi)膜增厚，心外冠狀動(dòng)脈大多正常。