老年人胃食管反流病

(一)發(fā)病原因
1.食管下括約肌(LES)功能降低。
2.胃及十二指腸功能障礙致使胃排空受阻，反流物質(zhì)量增加。
3.食管黏膜的屏障功能破壞，廓清能力降低。
(二)發(fā)病機(jī)制
GERD是在多種因素影響下造成的消化道動(dòng)力障礙性疾病，食管反流物中含有胃酸或膽酸，胰酶等對(duì)食管黏膜有害的致病物質(zhì)。對(duì)GERD患者作基礎(chǔ)酸和刺激后最大胃酸分泌量檢測(cè)，并未發(fā)現(xiàn)胃酸增加，故不是胃酸分泌過多所致。正常情況下，食管有防御胃酸及十二指腸內(nèi)容物侵襲的功能，包括食管、胃結(jié)合部正常解剖結(jié)構(gòu)構(gòu)成的抗反流屏障和食管對(duì)反流物的抵御作用，即食管廓清功能及食管黏膜組織抵抗力。食管防御機(jī)能下降，則容易出現(xiàn)病理性胃食管反流，目前認(rèn)為GERD是由多種原因促成的。其發(fā)病過程是食管抗反流防御機(jī)制下降和反流物對(duì)食管黏膜攻擊作用的結(jié)果，食管防御機(jī)制下降起主導(dǎo)作用。
1.胃食管交界的解剖結(jié)構(gòu)抗反流作用削弱 胃食管交界的抗反流結(jié)構(gòu)構(gòu)成食管抗反流屏障;是一個(gè)結(jié)構(gòu)復(fù)雜的解剖區(qū)域，包括食管下括約肌(Lower esophageal sphincter，LES)、膈肌腳、膈食管韌帶、食管與胃底間的銳角(His角)等。其中最主要取決于LES的功能狀態(tài)，LES具有括約肌的功能。上述各部分解剖結(jié)構(gòu)的缺陷或功能降低均可導(dǎo)致胃食管反流。
(1)LES功能不全：LES是位于食管末端3～4cm長(zhǎng)的環(huán)形肌束，在靜息時(shí)為高壓區(qū)，構(gòu)成一個(gè)壓力屏障，有阻止胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管的生理作用，稱為L(zhǎng)ES屏障作用。正常人時(shí)LES壓(LESP)為1.33～4.00kPa(10～30mmHg)。LES的生理功能受神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)。一些因素可導(dǎo)致LESP降低;如迷走神經(jīng)功能減退，出現(xiàn)非膽堿能神經(jīng)的抑制作用、某些激素(如胰泌素、胰升糖素、膽囊收縮素等)、藥物(如鈣通道阻滯藥、地西泮)、某些食物(如咖啡、高脂肪、巧克力)等。研究表明，LESP 0.8kPa(6mmHg)時(shí)很容易發(fā)生胃食管反流。正常情況下，LES伴隨著吞咽動(dòng)作而松弛，食物得以進(jìn)入胃內(nèi)，而一過性LES松弛(transit lower esophageal sphincter relaxation，TLESR)與吞咽時(shí)引起的LES松弛不同，其可在無吞咽動(dòng)作和食管蠕動(dòng)刺激情況下產(chǎn)生，且松弛時(shí)間更長(zhǎng)，LESP下降速率更快，LESP低壓值更低。頻繁發(fā)生的LES自發(fā)性松弛使食管抗反流屏障作用嚴(yán)重削弱，而導(dǎo)致GERD。目前認(rèn)為TLESR是引起胃食管反流的主要原因。此外，胃內(nèi)壓升高(如胃擴(kuò)張，胃排空延緩等)及腹內(nèi)壓增高(如腹水、嘔吐、妊娠后期)所致的LES被動(dòng)松弛，均可導(dǎo)致LESP相應(yīng)降低而發(fā)生胃食管反流。約1/2的GERD患者有胃排空延緩。
(2)食管裂孔疝：不少中至重度反流性食管炎患者伴有滑動(dòng)型裂孔疝，但為數(shù)不少的食管裂孔疝并不合并反流性食管炎，兩者之間無明確病因關(guān)系。目前認(rèn)為食管裂孔疝合并反流性食管炎的機(jī)理主要是LES張力低下和(或)頻發(fā)地出現(xiàn)LES自發(fā)性松弛?；瑒?dòng)型裂孔疝是裂孔疝中最常見類型，其使His角變鈍加重胃食管反流，裂孔疝患者多伴有不同程度的胃食管反流。
2.食管廓清作用 正常情況下食管內(nèi)容物通過重力作用，一部分排入胃內(nèi)，大部分通過由吞咽動(dòng)作使食管體部產(chǎn)生的自發(fā)性蠕動(dòng)和反流物引起食管擴(kuò)張、刺激食管壁使食管產(chǎn)生自上而下的繼發(fā)性蠕動(dòng)而排入胃內(nèi)，達(dá)到容量清除(Volume clearance)作用，是食管廓清的主要方式。容量清除減少了食管內(nèi)酸性物質(zhì)的容量，剩余的酸由咽下的唾液中和，唾液中富含碳酸鹽，pH為6～8，每小時(shí)有1000～1500ml吞咽入胃，可中和部分反流入食管的酸性胃內(nèi)容物。而在反流性食管病時(shí)，食管體部蠕動(dòng)減弱，使其對(duì)反流物的容量清除下降，唾液分泌減少，也影響對(duì)反流物的化學(xué)清除作用，致使酸性反流液滯留在食管內(nèi)，引起組織損害。
3.食管黏膜屏障作用 在胃食管反流病中，僅有48%～79%的患者發(fā)生食管炎癥，另一部分患者雖有反流癥狀，卻沒有明顯的食管黏膜損害，揭示食黏膜對(duì)反流物有防御作用，這種防御作用稱為食管黏膜組織抵抗。包括食管上皮表面黏液、不移動(dòng)水層和表面HCO3-、復(fù)層鱗狀上皮結(jié)構(gòu)和功能上的防御能力以及黏膜血液供應(yīng)的保護(hù)作用等。食管黏膜復(fù)層鱗狀上皮排列緊密，不具滲透、吸收作用。黏膜表面附著的黏液對(duì)胃蛋白酶起屏障作用。黏膜表面還有HCO3-離子，能中和一部分反流物中的H+。這些構(gòu)成了食管上皮前的防御機(jī)理。一部分H+穿過食管上皮前的保護(hù)層后，繼續(xù)破壞上皮層的保護(hù)機(jī)理，損害上皮細(xì)胞H-穿透過細(xì)胞間的界線，抵達(dá)較深層的上皮細(xì)胞，引起細(xì)胞死亡，因而上皮糜爛、潰瘍，進(jìn)而促進(jìn)其底細(xì)胞的增生。上皮后的因素是指黏膜血流及酸堿狀況等。黏膜良好的血液循環(huán)對(duì)食管黏膜提供支持和食管黏膜細(xì)胞的更新。胃食管反流程度和食管黏膜損害程度不平行，個(gè)體差異較大，這顯然與上述因素有關(guān)。
4.反流攻擊因子增強(qiáng) 胃食管反流病患者，只有在食管防御功能減弱，攻擊因子處于優(yōu)勢(shì)時(shí)，始能出現(xiàn)組織病變。食管黏膜受損程度與反流物和黏膜接觸時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，尤其與反流物的質(zhì)與量有關(guān);反流物的攻擊因子，是指反流物內(nèi)胃酸、胃蛋白酶、膽鹽及胰酶等，其中損害食管黏膜最強(qiáng)的是胃酸，pH<3時(shí)，黏膜上皮蛋白變性，同時(shí)胃蛋白酶呈活性狀態(tài)，消化上皮蛋白。幽門括約肌功能狀態(tài)同樣可影響胃食管反流，當(dāng)幽門括約肌和LES的張力同時(shí)低下或有胃大部切除病史致過多十二指腸胃反流存在時(shí)，腸液中的膽酸、胰液和溶血卵磷脂等均可同時(shí)反流入食管，增加食管黏膜的滲透性，加重胃酸、胃蛋白酶對(duì)食管黏膜的損害作用，侵蝕食管角化表層的上皮細(xì)胞，使之變薄或脫落，并透過新生的鱗狀上皮細(xì)胞層深入食管組織。夜間容量清除和化學(xué)清除顯著下降、反流物接觸食管膜時(shí)間延長(zhǎng)，易并發(fā)食管炎。
病理：在有反流狀食管炎的GERD患者，內(nèi)鏡下可見食管黏膜呈彌漫或區(qū)域性水腫、潮紅，有時(shí)表面為顆粒狀，脆而易出血;病變加重時(shí)上述表現(xiàn)更為顯著，出現(xiàn)糜爛或縱行淺潰瘍，甚至整個(gè)上皮層均可脫落，但一般不超過黏膜肌層。病變多位于食管下端和胃交界處，部分病人可侵及食管中段。反流性食管炎晚期因黏膜糜爛、潰瘍和纖維化反復(fù)發(fā)生可導(dǎo)致食管瘢痕性狹窄。食管炎的病理組織學(xué)改變可有：
①?gòu)?fù)層鱗狀上皮細(xì)胞增生，鱗狀上皮細(xì)胞氣球樣變;
②乳頭狀突起加深，向上皮腔面延長(zhǎng)，一般達(dá)到黏膜全層的1/2或2/3以上;
③固有層呈中性粒細(xì)胞浸潤(rùn);
④糜爛及潰瘍。此外，由于受反流物慢性刺激，食管與胃交界的齒狀線2cm以上食管黏膜鱗狀上皮可化生為柱狀上皮細(xì)胞，稱為Barrett食管，這種情況因可發(fā)生癌變而受到重視。內(nèi)鏡下典型表現(xiàn)為粉紅帶灰白的正常食管黏膜區(qū)呈現(xiàn)胃黏膜的橘紅色，邊界清楚，形態(tài)有環(huán)形、舌形或島狀。組織學(xué)上為特殊型柱狀上皮、賁門型或胃底型上皮。