老年男性性功能障礙

(一)發(fā)病原因
勃起功能障礙分為心理性、器質(zhì)性和混合性三大類(lèi)。老年人絕大多數(shù)為器質(zhì)性和混合性，其發(fā)生率明顯高于青壯年。
1.精神心理因素 受傳統(tǒng)習(xí)俗偏見(jiàn)影響，片面地理解人類(lèi)衰老階段必然會(huì)導(dǎo)致性功能障礙，甚至強(qiáng)迫壓抑正常的性要求，從而導(dǎo)致失用性萎縮，喪失性能力。有些因喪偶長(zhǎng)期中斷性生活，一旦再婚則發(fā)生勃起功能障礙。
2.器質(zhì)性因素 很多老年病可影響到勃起功能。不能忽略勃起功能減弱或喪失可能是全身疾病的一種局部臨床表現(xiàn)，如心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病、前列腺增生等。
(1)心血管疾?。撼Ｒ?jiàn)的心血管疾病是指冠心病、心肌梗死、動(dòng)脈硬化等。陰莖動(dòng)脈硬化使陰莖血管狹窄或彈性減弱，在性刺激下進(jìn)入海綿體的血液不足以達(dá)到充足的血流量(陰莖最大血流速通常需要25ml/s以上)，從而造成勃起障礙。冠心病患者恐懼性興奮可導(dǎo)致冠心病發(fā)作、病情惡化或死亡。認(rèn)為出現(xiàn)勃起障礙是衰老的自然表現(xiàn)，是無(wú)法抗拒的自然規(guī)律。據(jù)統(tǒng)計(jì)81例心肌梗死患者59.3%性欲減低。心肌梗死后可有40%患者發(fā)生勃起功能障礙。
Hellerstein和Friedman研究患動(dòng)脈粥樣硬化心臟病和有冠心病傾向但尚無(wú)心肌損害的中年人，性高潮時(shí)心率可高達(dá)117.4次/min(90～144次/min)，低于平時(shí)正常工作中達(dá)到的最高心率120.1次/min。心肌缺血ST-T改變的患者，在性生活中心電圖變化通常并不比日常生活更嚴(yán)重，因此性生活其生理消耗量并不太大，在性行為全過(guò)程中體力消耗一般對(duì)冠心病人沒(méi)有大的危險(xiǎn)。據(jù)調(diào)查5559例猝死者資料中，性交所致僅為34例(0.6%)，其中27例(70%)死于感情變化較強(qiáng)烈的婚外性交。因此消除病人恐懼心理，接受心臟耐力檢查如蹬車(chē)試驗(yàn)，當(dāng)以5～6km/h速度踏自行車(chē)，心率、心電圖、血壓無(wú)明顯改變，就認(rèn)為可承受性交活動(dòng)。當(dāng)然在性交前忌飲酒飽食，性交時(shí)應(yīng)放松體位，不過(guò)度用力。如出現(xiàn)胸痛等不適，應(yīng)減慢或中止性交，同時(shí)服藥或看醫(yī)生。冠心病人有節(jié)制地限制性生活，也是必要的。
(2)腦血管疾?。涸?05例60歲以下腦血管意外病人中調(diào)查，60%患者仍有性欲，其中右側(cè)麻痹患者更多伴有性欲下降，但大多數(shù)卒中患者在60歲以上，由于很多人在發(fā)病前因心理因素、體力狀況，患有其他類(lèi)型病或服用藥物，其性功能已有下降，一旦出現(xiàn)腦血管意外后，對(duì)性功能影響就會(huì)更大。
腦血管意外后除了出現(xiàn)勃起功能障礙外，還往往有不射精、無(wú)性高潮以及因行動(dòng)不便而影響性生活，病人及配偶也擔(dān)心性生活會(huì)導(dǎo)致病情惡化復(fù)發(fā)，實(shí)際上其危險(xiǎn)性較少，但要因人而異。
(3)糖尿病：我國(guó)糖尿病患者中50歲以上占65%，60歲以上者占30%，而50歲以上的糖尿病患者中，發(fā)生勃起功能障礙者達(dá)50%～70%。國(guó)內(nèi)308例勃起功能障礙患者中有糖尿病者為36例(11.7%)，糖尿病所致的勃起功能是混合性的，除心理因素外還可導(dǎo)致神經(jīng)血管病變。糖尿病本身的代謝紊亂使周?chē)窠?jīng)血管發(fā)生退行性變。神經(jīng)纖維上多元醇沉積引起神經(jīng)纖維的節(jié)段性脫鞘和髓脂質(zhì)合成障礙。60%糖尿病人可合并自主神經(jīng)病變，出現(xiàn)血管舒縮功能紊亂。45例糖尿病性勃起功能障礙通過(guò)膀胱內(nèi)壓檢測(cè)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，有37例發(fā)生異常(82.22%)。而通過(guò)軀體感覺(jué)誘發(fā)電位檢測(cè)體神經(jīng)系統(tǒng)及脊髓傳導(dǎo)異常者達(dá)30%～85%。北京大學(xué)第一醫(yī)院對(duì)該類(lèi)患者進(jìn)行球海綿體肌反射及軀體感覺(jué)誘發(fā)電位檢測(cè)異常者61.1%(11/18)。
糖尿病由于血漿胰島素過(guò)低，可減低脂質(zhì)清除及降低血管壁溶酶體脂肪酶系活性，而高胰島素血癥可以促使三酰甘油和膽固醇合成，沉積在動(dòng)脈壁，使血管內(nèi)膜平滑肌及結(jié)締組織增生，從而導(dǎo)致陰莖動(dòng)脈舒張功能受損，產(chǎn)生勃起障礙。
(4)前列腺增生：前列腺增生是老年男性的常見(jiàn)病，尸檢前列腺標(biāo)本發(fā)現(xiàn)55～60歲以上發(fā)生率20%～40%，61～70歲為50%～76%，71～80歲為57%～68%。目前尚無(wú)大規(guī)模前列腺增生與性生活關(guān)系的調(diào)查資料，但據(jù)統(tǒng)計(jì)男性一生中有10%～30%需手術(shù)治療前列腺增生，而手術(shù)治療的主要合并癥之一就是勃起功能障礙。目前最常用的手術(shù)方法是經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)和恥骨上前列腺切除術(shù)。手術(shù)通常不損傷勃起神經(jīng)及血管，術(shù)后發(fā)生勃起功能障礙者較少。Finkle和Prian報(bào)告，經(jīng)尿道手術(shù)發(fā)生勃起功能障礙者僅5%，恥骨上手術(shù)發(fā)生率較高，可達(dá)10%～20%。經(jīng)尿道手術(shù)可能在凝固止血時(shí)電流損傷神經(jīng)血管，高壓灌注液可破壞白膜進(jìn)入陰莖海綿體，破壞其結(jié)構(gòu)，多數(shù)病人因術(shù)中膀胱內(nèi)括約肌損害而出現(xiàn)逆行射精。相反，亦有報(bào)道手術(shù)后性功能有明顯改善者。
國(guó)內(nèi)84例55～85歲前列腺增生患者，經(jīng)恥骨上前列腺切除術(shù)后，性功能減退者25例(30%)，喪失者14例(17%)，亢進(jìn)者5例(6%)。
以往前列腺增生的治療為單一手術(shù)治療，現(xiàn)在轉(zhuǎn)變?yōu)榇蟛糠植捎盟幬镏委煟渲幸?alpha;阻滯劑為主，可使平滑肌松弛，據(jù)觀(guān)察此類(lèi)藥物可能有改善勃起功能的作用;而常用的另一藥物為5α還原酶抑制劑，抑制血清內(nèi)睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮，該藥物可有3%～4%的患者出現(xiàn)性功能障礙。
(5)其他因素：老年人?；加袃?nèi)分泌紊亂、肝腎疾病、肥胖病等，服用各種藥物如抗高血壓藥物、抗精神病藥物等，均不同程度影響勃起功能。
(二)發(fā)病機(jī)制
老年男性性器官和性生理：
老年人可出現(xiàn)性腺代謝紊亂而導(dǎo)致性生理的變化。
1.性腺的退行性變 人類(lèi)在50～60歲，由于血管硬化，男性性腺——睪丸開(kāi)始發(fā)生萎縮，曲細(xì)精管的生精上皮變薄，管腔擴(kuò)大，生精功能下降，精子數(shù)量減少，活力下降。然而70歲以上甚至90歲高齡，仍保留有生精功能。睪丸間質(zhì)細(xì)胞減少并出現(xiàn)退行性變，內(nèi)脂褐素增多，產(chǎn)生雄激素睪酮減少，血中游離睪酮下降，血漿性類(lèi)固醇結(jié)合球蛋白升高，垂體促性腺激素逐漸升高，腎上腺分泌雄激素亦逐漸下降。成年男性睪酮6～8μg/L(600～800ng/100ml)，而60歲以后若血清睪酮低于3μg/L(325ng/100ml)，可能會(huì)有倦怠、食欲減退、體重下降、性欲下降或抑制、性功能喪失、精神不集中、易激動(dòng)等類(lèi)似女性更年期綜合征的表現(xiàn)，在應(yīng)用睪酮治療后，癥狀可明顯緩解。
2.性欲改變 人類(lèi)性欲與心理因素及內(nèi)分泌因素有關(guān)，雄激素可刺激性欲，隨著雄激素的減少，人的性欲也下降。研究表明，50歲以后性功能逐漸減退。據(jù)統(tǒng)計(jì)60歲以上476例老年人性欲仍維持旺盛者僅占6.3%(30例)，其中60～70歲26人，70～80歲僅4人。60歲以上性欲消失者占50%(238人)，其中60～65歲為12.44%，65～70歲為17.89%，70～75歲為30.34%，75～80歲為30.77%，80～85歲達(dá)67.66%。日本金子崇壽調(diào)查65～80歲男性55例完全喪失性交能力者僅占12.7%。然而性欲下降并非完全取決于睪酮濃度，心理因素也起很重要作用。例如成年后，因各種疾病或外傷而切除睪丸的患者，由于切除睪丸前的性生活經(jīng)歷，性刺激誘導(dǎo)下也會(huì)有生理反應(yīng)，對(duì)性興趣濃厚，性行為協(xié)調(diào)的夫妻，其性興趣及能力可維持到90歲。
3.性交頻度的變化 性交頻度除與性欲強(qiáng)度相關(guān)外，還受性心理、體力、精神狀態(tài)、文化程度、宗教信仰、性生活協(xié)調(diào)程度、生活和環(huán)境等因素影響。國(guó)外調(diào)查資料顯示，健康老年人性交頻度為：60～64歲為0.7次/周，65～74歲為0.4次/周，75～79歲是0.3次/周，80歲以上0.1次/周。
4.性反應(yīng)周期變化 老年人性興奮隨年齡增長(zhǎng)而減慢，需要較強(qiáng)刺激、較長(zhǎng)時(shí)間才能達(dá)到有效的陰莖勃起;由于肌肉張力減弱，陰莖海綿體彈性降低，勃起功能減弱，達(dá)到射精的時(shí)間延長(zhǎng)。由于尿道海綿體肌收縮力下降，精液射程短或從尿道口溢出，精液量有所減少，有些可無(wú)精液射出，射精后不應(yīng)期也相對(duì)延長(zhǎng)，往往需要12～24h以上。