老年人慢性疾病性貧血

(一)發(fā)病原因
隨著對(duì)細(xì)胞因子研究的進(jìn)展，對(duì)慢性疾病性貧血的發(fā)病機(jī)制有了進(jìn)一步的解釋。雖然還不十分清楚，但目前認(rèn)為由3方面組成：①紅細(xì)胞壽命縮短;②骨髓對(duì)貧血的反應(yīng)遲鈍;③鐵的釋放及利用出現(xiàn)障礙。
1.紅細(xì)胞壽命縮短 慢性疾病性貧血時(shí)，20%～30%的患者紅細(xì)胞壽命是縮短的。其原因可能是：
(1)發(fā)熱損傷紅細(xì)胞膜易于被吞噬。
(2)非特異性的刺激單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，使吞噬細(xì)胞活性加強(qiáng)。
(3)腫瘤患者的溶血素增多。
(4)細(xì)菌毒素導(dǎo)致的溶血。
(5)血管損傷，紅細(xì)胞易于滯留于局部并引起破壞。實(shí)驗(yàn)中觀察到，將類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的紅細(xì)胞輸給正常人，其紅細(xì)胞壽命是正常的。如將正常人的紅細(xì)胞輸給類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，其紅細(xì)胞壽命是縮短的。也說明這類溶血是由于紅細(xì)胞外因素所致。
2.骨髓對(duì)貧血的代償不足 慢性疾病性貧血時(shí)，骨髓對(duì)貧血缺乏應(yīng)有的代償能力。這可能是慢性疾病性貧血發(fā)病的主要原因。當(dāng)慢性炎癥時(shí)，白細(xì)胞介素(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF)及干擾素(TNF)等細(xì)胞因子增多，不單可抑制體內(nèi)EPO的產(chǎn)生，且可影響骨髓對(duì)EPO的反應(yīng)，抑制紅系祖細(xì)胞的形成。再加上鐵的利用障礙，使骨髓紅細(xì)胞的生成進(jìn)一步受到影響。
另一種解釋慢性疾病性貧血時(shí)EPO分泌不足的原因，是某些患者的T4轉(zhuǎn)向T3的轉(zhuǎn)換率降低，呈現(xiàn)保護(hù)性的甲狀腺功能減低，使組織中氧的消耗降低，缺氧的信號(hào)不明顯，因此不能像其他貧血時(shí)刺激產(chǎn)生足量的EPO。
3.鐵的釋放及利用障礙 慢性疾病性貧血時(shí)低鐵的原因尚不十分清楚。一種解釋是機(jī)體的“營(yíng)養(yǎng)免疫式”。由于細(xì)菌及腫瘤細(xì)胞均需要鐵營(yíng)養(yǎng)，低鐵被考慮為機(jī)體對(duì)待細(xì)菌或腫瘤組織生長(zhǎng)的反應(yīng)。另一種解釋為當(dāng)炎癥或感染時(shí)，巨噬細(xì)胞被激活，巨噬細(xì)胞過度攝取鐵，造成血清鐵低而貯存鐵增加。炎癥時(shí)增多的IL-1刺激中性粒細(xì)胞釋放乳鐵蛋白。乳鐵蛋白較轉(zhuǎn)鐵蛋白易與鐵結(jié)合(特別是在pH降低時(shí))，造成轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度降低。由于未成熟的紅細(xì)胞上缺乏乳鐵蛋白受體，與乳鐵蛋白結(jié)合的鐵不能被紅細(xì)胞利用，最后只能被巨噬細(xì)胞吞噬，造成巨噬細(xì)胞內(nèi)的鐵貯存過多。
EPO分泌不足及骨髓對(duì)EPO的反應(yīng)遲鈍可能是慢性疾病性貧血發(fā)病的主要原因。目前臨床上用EPO治療慢性疾病性貧血可使患者的貧血得到改善，也說明EPO分泌不足是主要的。低鐵不是主要原因，因?yàn)樵谂R床上對(duì)慢性疾病性貧血患者補(bǔ)充鐵并不能使貧血改善。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.細(xì)胞因子的作用 ACD由于細(xì)胞免疫系統(tǒng)被刺激后引起了機(jī)體細(xì)胞因介導(dǎo)的復(fù)雜而廣泛的反應(yīng)，造成炎癥性細(xì)胞因子增多，包括腫瘤壞死因子(TFN)白細(xì)胞介素-1(IL-1)及干擾素(IFN)等，導(dǎo)致紅系造血抑制。表現(xiàn)為促紅細(xì)胞生成素(EPO)產(chǎn)生減少及骨髓對(duì)EPO反應(yīng)遲鈍，EPO產(chǎn)生減少還和NO產(chǎn)生增多有關(guān)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者尚有IL-6升高，后者可使血容量增加導(dǎo)致血液稀釋。
2.紅細(xì)胞壽命縮短 因吞噬細(xì)胞活性加強(qiáng)、細(xì)菌毒素、腫瘤的溶血素、血管損傷以及患者發(fā)熱對(duì)紅細(xì)胞膜的損傷等因素使紅細(xì)胞壽命縮短。
3.鐵代謝異常 ACD的低鐵血癥機(jī)制尚欠明?？赡苁蔷奘杉?xì)胞激活后過度攝取鐵，炎癥時(shí)IL-1刺激嗜中性粒細(xì)胞釋放乳鐵蛋白，后者易與鐵結(jié)合，造成運(yùn)鐵蛋白濃度減低，ACD時(shí)，幼紅細(xì)胞膜上運(yùn)鐵蛋白受體也減少，使鐵利用障礙。也有認(rèn)為低鐵血癥是機(jī)體對(duì)細(xì)菌和腫瘤組織生長(zhǎng)的一種反應(yīng)，因?yàn)楹笳咭残枰F營(yíng)養(yǎng)。最終引起血清鐵減少而貯鐵增多。