男性生殖系結(jié)核

(一)發(fā)病原因
泌尿系結(jié)核與男性生殖系結(jié)核關(guān)系密切，雙側(cè)射精管及前列腺小管均開(kāi)口于后尿道，感染的尿液通過(guò)前列腺尿道時(shí)，可進(jìn)入前列腺及精囊，引起感染，所以臨床上常見(jiàn)泌尿系結(jié)核并發(fā)男性生殖系結(jié)核。
但男性生殖系結(jié)核究竟是來(lái)自腎結(jié)核還是主要由原發(fā)感染經(jīng)血行播散引起，則仍存有爭(zhēng)論，現(xiàn)在認(rèn)為臨床上常見(jiàn)的肺尖部結(jié)核、骨結(jié)核、腎結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等都是在原發(fā)感染時(shí)，結(jié)核菌經(jīng)血行播散到達(dá)該處的，故認(rèn)為男性生殖系結(jié)核也可能為原發(fā)感染的血行播散。附睪尾部的結(jié)核，一向認(rèn)為是經(jīng)前列腺、輸精管到達(dá)附睪尾的，而支持血行播散的作者，通過(guò)附睪血管造影Macmillan(1954)發(fā)現(xiàn)附睪尾的血管比其他附睪部位的血運(yùn)都豐富。Gow(1986)曾對(duì)20例已經(jīng)證實(shí)的附睪結(jié)核患者行前列腺活檢，結(jié)果只1名患者診斷有前列腺結(jié)核，雖然活檢取材不多，可能遺漏了病變，但20例中只1例為結(jié)核，也頗能說(shuō)明附睪尾的結(jié)核來(lái)自血行的可能性很大。有時(shí)附睪結(jié)核為患者惟一的癥狀，泌尿系造影及尿結(jié)核菌培養(yǎng)均為陰性，而附睪病變及竇道中可培養(yǎng)出結(jié)核桿菌。以上資料，說(shuō)明二者均能引起男性生殖系感染，但以何者為主，尚待進(jìn)一步的研究。睪丸結(jié)核多是附睪結(jié)核的直接蔓延，也可由血行感染引起。睪丸結(jié)核無(wú)附睪受累者很罕見(jiàn)，無(wú)法與腫瘤鑒別，如對(duì)抗結(jié)核治療無(wú)效，應(yīng)早行探查。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.前列腺和精囊 早期結(jié)核菌在前列腺腺管中或精囊腺內(nèi)形成結(jié)核結(jié)節(jié)，其后逐漸向精囊或前列腺實(shí)質(zhì)內(nèi)擴(kuò)散。前列腺結(jié)核形成結(jié)核性肉芽腫，后者可融合發(fā)展為干酪樣變，形成空洞，纖維化收縮后形成不光滑硬結(jié)狀腫塊，若發(fā)生鈣化則前列腺更為堅(jiān)硬。精囊結(jié)核纖維增生形成堅(jiān)硬的腫塊，發(fā)生干酪樣變而形成空洞者較少見(jiàn)。精囊瘢痕有時(shí)可于膀胱后方引起輸尿管梗阻。偶有結(jié)核病變破潰至前列腺周圍，甚至穿破會(huì)陰或陰囊部皮膚形成竇道;也可導(dǎo)致后尿道狹窄、排尿困難。血行感染者，首先在前列腺被膜下或前列腺實(shí)質(zhì)內(nèi)形成病灶，嚴(yán)重者形成寒性膿腫，可于會(huì)陰部破潰形成竇道，纖維化致后尿道狹窄。
鏡下可見(jiàn)多個(gè)結(jié)核結(jié)節(jié)，伴巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，前列腺主質(zhì)細(xì)胞，導(dǎo)管上皮細(xì)胞破壞、消失，部分被纖維組織替代，其間可見(jiàn)干酪樣膿腫及肉芽腫樣變。
2.附睪和睪丸 主要病變?yōu)楦衫覙幼兒屠w維化，結(jié)核侵犯輸精管時(shí)，管壁增厚，輸精管變硬變粗呈串珠狀。病變可沿輸精管蔓延到附睪尾，然后波及整個(gè)附睪和睪丸。鏡下早期病變可見(jiàn)附睪小管內(nèi)含有脫落的上皮細(xì)胞、白細(xì)胞及大量的結(jié)核桿菌，繼之出現(xiàn)小管壞死，形成肉芽腫、干酪樣變及纖維化。偶可于附睪內(nèi)見(jiàn)到精子肉芽腫。血行播散時(shí)，病變先位于附睪間質(zhì)內(nèi)，可見(jiàn)多數(shù)粟粒樣微小的肉芽腫，然后侵犯附睪管，輸精管多無(wú)明顯改變。附睪的干酪樣變很快蔓延到附睪之外，與陰囊粘連、形成寒性膿腫，破潰流膿，經(jīng)久不愈。附睪結(jié)核可直接蔓延至睪丸，引起睪丸結(jié)核。睪丸固有鞘膜受累時(shí)，可有少量滲出液，睪丸固有鞘膜可阻止結(jié)核侵犯睪丸，?？梢?jiàn)到附睪已完全破壞，而睪丸尚完好無(wú)損。