妊娠期急性腎功能衰竭

(一)發(fā)病原因
導(dǎo)致妊娠期急性腎功能衰竭的因素包括各種原因引起的血容量不足、腎血管痙攣及微血管性溶血，偶見于毒物的損傷，擇主要者分述于后。
1.血容量不足 大量失血見于前置胎盤、胎盤早期剝離、死胎及產(chǎn)后出血等;嚴(yán)重脫水見于妊娠劇吐。
2.腎血管痙攣 多為全身血管痙攣的一部分，可繼發(fā)于血容量不足;感染中毒性休克的內(nèi)毒素刺激或某些產(chǎn)科并發(fā)癥的特有表現(xiàn)如重度妊娠期高血壓疾病。
3.微血管性溶血 由于溶血、血紅蛋白尿及伴發(fā)的腎小球毛細(xì)血管的纖維素栓子形成損傷腎臟導(dǎo)致急性腎功能衰竭，見于妊娠期急性脂肪肝、HELLP綜合征等。
4.其他 偶見于血型錯(cuò)誤的輸血，羊水栓塞，鮮有由于巨大子宮壓迫輸尿管引起的梗阻性急性腎功能衰竭。
血容量不足及腎血管痙攣是導(dǎo)致妊娠期急性腎功能衰竭的最常見的因素。無論始發(fā)因素為何，在病程進(jìn)展中二者往往同時(shí)存在，進(jìn)一步加重病情，嚴(yán)重者還可伴有彌散性血管內(nèi)凝血及微血管性溶血改變，多發(fā)生于重型胎盤早期剝離、死胎及重度妊娠期高血壓疾病等情況。
(二)發(fā)病機(jī)制
急性腎功能衰竭的致病因素不同，其病理生理過程也存在差異?，F(xiàn)將臨床常見的血容量不足及腎血管痙攣導(dǎo)致的急性腎功能衰竭的病理與病理生理詳細(xì)敘述于后，以便評(píng)估病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理各種并發(fā)癥，改善預(yù)后。
1.腎功能衰竭的初起階段 由于血容量不足、機(jī)體代償性地進(jìn)行血液重新分配，首先保證心、腦等重要器官的供血，腎血流量相應(yīng)減縮;其他原因引起腎血管痙攣時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生同樣結(jié)果。此期尚未發(fā)生組織學(xué)改變，經(jīng)及時(shí)處理腎功能仍可以恢復(fù)正常，故又稱為功能性腎功能不全。
2.腎實(shí)質(zhì)損傷階段 又稱為急性腎功能衰竭少尿期，致病因素持續(xù)存在，腎血流量進(jìn)一步降低，為了維持一定的腎小球?yàn)V過率，出球動(dòng)脈代償性收縮，而該動(dòng)脈是腎小管的主要營養(yǎng)來源，它的持續(xù)收縮將引起腎小管缺血、壞死。這是常見的病理改變，程度較輕，可望修復(fù)。當(dāng)腎血流量極度降低時(shí)，90%的血液將不流過腎小球，而經(jīng)短路循環(huán)，從而造成腎皮質(zhì)壞死，這是一種不可逆的病變，較前者少見，占產(chǎn)科原因?qū)е碌募毙阅I功能衰竭的12.7%～29.5%，后果嚴(yán)重，多遺留慢性腎功能不全。雙側(cè)廣泛的腎皮質(zhì)壞死，死亡率極高，需要長期透析或腎移植。
3.腎實(shí)質(zhì)損傷恢復(fù)期 即急性腎功能衰竭多尿期。經(jīng)適當(dāng)治療，往往在少尿期開始后不久，腎小管上皮細(xì)胞即開始了修復(fù)，但其功能恢復(fù)較慢，多在7～10天甚或更長時(shí)間后才開始恢復(fù)。當(dāng)24h尿量增加達(dá)400ml以上時(shí)即標(biāo)志著此時(shí)期的開始。
4.腎實(shí)質(zhì)痊愈期 又稱康復(fù)期。隨腎功能的恢復(fù)，尿量逐漸減少，水、電解質(zhì)失衡及氮質(zhì)血癥得到糾正，體質(zhì)也隨之康復(fù)。通常自病程第2～3個(gè)月開始，需要經(jīng)歷3～6個(gè)月時(shí)間，也有需要1年以上者。其中部分病例由于腎臟損害嚴(yán)重不能完全恢復(fù)，而遺留慢性腎功能不全。