新生兒血小板減少性紫癜

　　(一)發(fā)病原因

　　血中血小板水平是血小板生成與破壞達(dá)到平衡的結(jié)果，因此新生兒血小板減少的原因，不外乎有3種情況。巨核細(xì)胞產(chǎn)生或釋放血小板減少，血小板破壞增加，或上述兩種因素同時(shí)存在。根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制不同進(jìn)行分類，新生兒血小板減少可分為免疫性、感染性、先天性或遺傳性等?，F(xiàn)將主要的幾種新生兒血小板減少性紫癜分述于下。

1.免疫性血小板減少性紫癜
(1)同族免疫性血小板減少性紫癜：為母嬰血小板抗原性不合致嬰兒出生時(shí)，血小板計(jì)數(shù)常小于30×109/L，故發(fā)生出血。
(2)先天被動(dòng)免疫性血小板減少性紫癜：本病特點(diǎn)是抗體既破壞母親的血小板，又破壞胎兒血小板。按病因的不同，可分為以下兩類：
①母患特發(fā)性血小板減少性紫癜：患活動(dòng)性特發(fā)性血小板減少性紫癜的婦女如懷孕，其血中抗血小板抗體可通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)破壞胎兒血小板，而致血小板減少。
②母患全身性紅斑狼瘡：血中抗血小板抗體可通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)。嬰兒出生后，多見(jiàn)血小板減少。
(3)新生兒溶血病并有血小板減少：嚴(yán)重的新生兒溶血癥常并有血小板減少。
(4)藥物性血小板減少性紫癜：藥物引起的新生兒血小板減少，可分為先天性和后天性兩種：
①先天性：孕母在孕后期用過(guò)某種藥物而被致敏，當(dāng)再用同一藥物時(shí)，產(chǎn)生大量抗體破壞胎兒血小板。主要藥物有磺胺、奎寧、奎尼丁、對(duì)氨基水楊酸、苯巴比妥、氯噻嗪等。
②后天性：出生后新生兒用某些藥物，如磺胺、地高辛、吲哚美辛等，產(chǎn)生抗血小板抗體，破壞血小板。
2.感染性血小板減少性紫癜 感染性血小板減少性紫癜常見(jiàn)于各種病毒、細(xì)菌、螺旋體(梅毒)和原蟲感染，或由于嚴(yán)重感染并發(fā)的DIC。包括宮內(nèi)感染和出生后感染，特別是前者容易合并血小板減少。
(1)宮內(nèi)感染：多為先天性慢性感染，常見(jiàn)病原體有弓形體、風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒、人皰疹病毒(合稱TORCH)、柯薩奇病毒、麻疹及肝炎病毒等。其中以巨細(xì)胞病毒及風(fēng)疹病毒最為多見(jiàn)。
(2)生后感染：生后感染則以細(xì)菌感染為主,主要是金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌感染，如敗血癥、化膿性腦膜炎、肺炎、腸炎、臍炎、尿路感染等等，常繼發(fā)血小板減少。
3.先天性或遺傳性血小板減少性紫癜
(1)先天性巨核細(xì)胞增生不良：骨髓巨核細(xì)胞減少或缺如，導(dǎo)致血小板減少?？梢允菃渭兊南忍煨栽錾涣夹匝“鍦p少，亦可合并存在各種先天畸形。發(fā)病原因未明，可能與孕婦服藥或感染有關(guān)，另有人認(rèn)為與遺傳有關(guān)。
(2)遺傳性血小板減少性紫癜：文獻(xiàn)上曾報(bào)道數(shù)種遺傳性血小板減少綜合征，其中較為明確的是Wiskott-Aldrich綜合征，是一種X連鎖隱性遺傳病。病因尚不明確，一般認(rèn)為與過(guò)敏、單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生、慢性感染有關(guān)，近年研究認(rèn)為本癥血小板減少是由于血小板本身存在缺陷而被破壞。本病多有家族史，女性傳遞，男性發(fā)病。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.免疫性血小板減少性紫癜 是一組由免疫引起血小板減少的疾病。
(1)同族免疫性血小板減少性紫癜：發(fā)病機(jī)制是由于母兒血小板抗原性不合所致。特點(diǎn)是母親和胎兒血中都存在抗血小板抗原的免疫性抗體。抗體是IgG，可通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)。覆蓋在胎兒血小板上，從而加速血小板的破壞，使嬰兒生后血小板減少而出血。如抗體只破壞胎兒血小板，稱同族免疫性血小板減少，如抗體同時(shí)破壞母親和胎兒血小板，稱自身免疫或先天被動(dòng)免疫性血小板減少。如果胎兒具PIA1抗原(從父親獲得)而母親缺乏此抗原，則母親可因妊娠或曾輸入具有PIA1抗原的血而被致敏，產(chǎn)生抗PIA1抗原的抗體.此抗體可通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)，致使胎兒血小板破壞加速，血小板的壽命因此顯著縮短，至嬰兒出生時(shí)，血小板計(jì)數(shù)常小于30×109/L (3萬(wàn)/mm3)而發(fā)生出血。
(2)先天被動(dòng)免疫性血小板減少性紫癜：是患活動(dòng)性特發(fā)性血小板減少性紫癜的婦女如懷孕，其血中抗血小板抗體可通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)破壞胎兒血小板，其生出的嬰兒可發(fā)生血小板減少性紫癜。如孕婦切脾后，由于其他單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)仍能產(chǎn)生抗體，這些抗體對(duì)孕婦本人因無(wú)脾而無(wú)害，母血小板計(jì)數(shù)正常，但此抗體通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒，因胎兒的脾臟具有正常的功能，可破壞血小板而致血小板減少。如為母患全身性紅斑狼瘡，其血中抗血小板抗體通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，至嬰兒發(fā)病。
(3)新生兒溶血病并有血小板減少：是因患兒同時(shí)存在紅細(xì)胞和血小板同族免疫抗體，紅細(xì)胞和血小板同時(shí)被破壞;或大量紅細(xì)胞破壞，釋出紅細(xì)胞素，其作用與血小板第Ⅲ因子相似，可加速凝血過(guò)程，增加了血小板消耗，使血小板減少;換血若用的是庫(kù)血，也常在換血數(shù)天后發(fā)生血小板減少。
(4)先天性藥物性血小板減少性紫癜，孕母多為過(guò)敏體質(zhì)，在孕后期用過(guò)某種藥物而被致敏，當(dāng)再用同一藥物時(shí)，產(chǎn)生大量抗體進(jìn)入胎兒，會(huì)破壞胎兒血小板。
發(fā)生這種情況，需同時(shí)存在3個(gè)因素：血小板、抗體和藥物?？贵w(一種Ig G)及藥物均可通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，破壞胎兒血小板，使嬰兒出生后發(fā)生血小板減少性紫癜。紫癜可于數(shù)天內(nèi)消失，但嬰兒血中免疫抗體可存在數(shù)月。
(5)后天性藥物性血小板減少性紫癜，是新生兒應(yīng)用某些藥物可引起免疫性血小板減少，如磺胺、苯妥英鈉、奎寧、奎尼丁、地高辛(免疫抗體為IgG)、氯噻嗪、吲哚美辛(免疫抗體為IgM)、利福平(免疫抗體為IgM和IgG)等，其中某些藥物尚可引起中毒性血小板減少。
2.感染性血小板減少性紫癜 當(dāng)孕母感染弓形體、梅毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹、皰疹病毒等，在妊娠最后3個(gè)月期間，這些病原體可通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)而得病。血小板減少的機(jī)制是復(fù)雜的，可能是由于病毒在巨核細(xì)胞內(nèi)繁殖而影響血小板生成、骨髓受抑制、產(chǎn)生抗血小板抗體、脾臟腫大而血小板破壞增多、或因并發(fā)DIC而使血小板消耗過(guò)多(此時(shí)則伴有其他凝血因子缺陷)。感染導(dǎo)致血小板減少的機(jī)制比較復(fù)雜，感染可產(chǎn)生血小板抗體、抑制骨髓產(chǎn)生血小板、毒素破壞等。
3.先天性或遺傳性血小板減少性紫癜 先天性巨核細(xì)胞增生不良是由于骨髓巨核細(xì)胞減少或缺如，導(dǎo)致血小板減少。遺傳性血小板減少性紫癜，血小板減少與遺傳性缺陷有關(guān)，是由于血小板本身存在缺陷而被破壞。如Wiskott-Aldrich綜合征，是一種伴性隱性遺傳病。