小兒腹瀉病

(一)發(fā)病原因
有多種病因、多種因素所致，分內(nèi)在因素、感染性及非感染性三類。
1.內(nèi)在因素
(1)消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟：嬰幼兒時期，胃酸及消化酶分泌不足，消化酶的活性較低，神經(jīng)系統(tǒng)對胃腸道調(diào)節(jié)功能較差，不易適應食物的質(zhì)和量，且生長發(fā)育快，營養(yǎng)物質(zhì)的需要相對較多，胃腸道負擔較大，消化功能經(jīng)常處于緊張狀態(tài)，易發(fā)生消化功能紊亂。
(2)機體防御功能較差：嬰幼兒時期免疫功能相對不夠成熟，血液中的免疫球蛋白和胃腸道SIgA均較低，胃腸屏障功能較弱，胃酸分泌量少，胃腸排空較快，對感染因素防御功能差。另外，新生兒出生后尚未建立完善的腸道正常菌群，對侵入腸道的病原微生物拮抗能力弱，人工喂養(yǎng)者食物中缺乏母乳含有的大量免疫物質(zhì)，且食物和食具污染機會較多，腸道感染的發(fā)生率明顯高于母乳喂養(yǎng)兒。
(3)體液分布特點：嬰兒細胞間質(zhì)液較多，且水代謝旺盛，腎功能調(diào)節(jié)差，易發(fā)生體液紊亂。
2.感染因素
(1)腸道感染：主要由細菌和病毒引起,有：
①細菌：除法定傳染病外，有：
A.大腸埃希桿菌(Escherichia Coli，E.Coli)：按其致病機制分類為致病性大腸桿菌(Enteropathogenic E. Coli，EPEC)、產(chǎn)毒素性大腸埃希桿菌(Enterotoxinogenic E.Coli，ETEC)、侵襲性大腸埃希桿菌(Enteroinvasive E.Coli，EIEC)、出血性大腸埃希桿菌(Enterohenor-rhagic E.Coli，EHEC)、黏附性大腸埃希桿菌(Enteroadhesive E.Coli，EAEC)。
B.空腸彎曲菌(Campylobacter jejuni)。
C.耶爾森菌(Yersinia enterocolitica)。
D.其他：鼠傷寒沙門菌(Salmonella typhimurium)、變形桿菌(Proteus)、綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa)、克雷伯菌(Klebsiella)、金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)、難辨梭狀芽孢桿菌(Clostridium difficile)等。
②病毒：
A.輪狀病毒(Human Rotavirus)，是引起嬰幼兒腹瀉的主要病原。
B.諾沃克病毒(Norwalk virus)。
C.腸道腺病毒(Adenovirus)。
D.其他：星狀病毒(Astrovirus)、杯狀病毒(Calicivirus)、冠狀病毒(Corona virus)等。
③真菌和原蟲：真菌感染主要為白色念珠菌(Candida albicans)，一些原蟲的感染如藍氏賈第鞭毛蟲(Giardia lamblia)、結腸小袋蟲(Balantidiumcoli)、隱孢子蟲(cryptosporidium)、阿米巴原蟲(Entamocba hiltolytica)等。
(2)腸道外感染：小兒患上呼吸道感染、肺炎、腎盂腎炎、中耳炎、皮膚感染及其他急性感染性疾病時可伴有腹瀉，這是由于發(fā)熱及病原體毒素的影響，使消化功能紊亂，酶分泌減少，腸蠕動增加所致。
3.非感染因素 主要為飲食因素、氣候因素和過敏因素。喂養(yǎng)不當是引起腹瀉的主要原因之一。過多過早喂哺大量淀粉類、脂肪類食物，突然改變食物品種和斷奶等均可導致腹瀉。氣候的突然變化，使腸蠕動增加，消化酶和胃酸分泌減少，可誘發(fā)腹瀉。一些吸收不良綜合征如乳糖不耐受癥、糖原性腹瀉、先天性氯化物性腹瀉、遺傳性果糖不耐受癥、胰腺囊性纖維性變、原發(fā)性腸吸收不良等都可引起腹瀉。牛奶蛋白過敏者，吃牛乳后48h發(fā)生水樣瀉。
(二)發(fā)病機制
不同病因引起腹瀉的機制不同，可通過以下幾種機制致病。
1.非感染因素 主要是飲食的量和質(zhì)不恰當，使嬰兒消化道功能發(fā)生障礙，食物不能充分消化和吸收，積滯于腸道上部，同時酸度下降，有利于腸道下部細菌上移繁殖，使消化功能紊亂。腸道內(nèi)產(chǎn)生大量的乳酸、乙酸等有機酸，使腸腔滲透壓增強，引起腹瀉。
2.感染因素 病原微生物能否引起腸道感染，取決于宿主防御功能的強弱、感染量的大小以及微生物毒力(黏附性、產(chǎn)毒性、侵襲性)，細胞毒性，其中微生物的黏附能力對于腸道感染至關重要。
(1)細菌性腸炎：主要通過細菌產(chǎn)生毒素作用及細菌侵襲性作用為主要發(fā)病機制。
①腸毒素性腸炎：病原菌不侵入腸黏膜，不引起病理形態(tài)學上的變化，僅附著于完整的腸絨毛上，通過產(chǎn)生腸毒素致病。典型的細菌為ETEC和霍亂弧菌。其他細菌也可產(chǎn)生腸毒素，如耶爾森菌、鼠傷寒沙門菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌、空腸彎曲菌等。以ETEC為例，通過其菌毛黏附在小腸微絨毛上，生長繁殖，產(chǎn)生大量腸毒素。腸毒素有兩種，即不耐熱毒素(heat-liable toxin，LT)和耐熱毒素(Heat-stable toxin，ST)。LT的理化性質(zhì)、免疫狀態(tài)及作用機制與霍亂毒素相同。LT與小腸上皮細胞上的受體神經(jīng)節(jié)苷脂結合，激活腺苷酸環(huán)化酶，使腸上皮細胞內(nèi)三磷酸腺苷(ATP)轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸腺苷(cAMP)。ST通過激活鳥苷酸環(huán)化酶使三磷酸鳥苷(GTP)轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)。二者均抑制腸黏膜對鈉(同時對氯和水)的吸收，促進氯(同時對鈉和水)的分泌。使水向腸腔內(nèi)滲透，液體積聚于腸道，引起腹瀉。
②侵襲性腸炎：病原侵入腸黏膜固有層，引起充血、水腫、炎癥細胞浸潤、滲出性炎癥病變、糜爛、潰瘍等，造成腹瀉。由各種侵襲性細菌所致，如志賀菌、沙門菌、EIEC、空腸彎曲菌、耶爾森菌和金黃色葡萄球菌等。志賀菌、EIEC和金黃色葡萄球菌主要侵犯結腸;空腸彎曲菌主要病變在空腸和回腸，也可累及結腸;耶爾森菌多累及回腸;鼠傷寒沙門菌主要累及回腸和結腸。這類病原菌均能引起痢疾樣癥狀，糞便水分不多，有膿血黏液，可出現(xiàn)痙攣樣腹痛;同時具腸毒素作用和侵襲作用的菌株，則可引起毒素性水樣腹瀉和痢疾樣癥狀。
(2)病毒性腸炎(viral enteritis)：目前對輪狀病毒(rotavirus)研究較多。輪狀病毒侵犯小腸上部，嚴重者累及整個小腸。在小腸絨毛頂端的柱狀上皮細胞內(nèi)復制，細胞變性，微絨毛腫脹、不規(guī)則，從而使受累的小腸黏膜上皮細胞很快脫落。小腸隱窩部立方上皮細胞(分泌細胞)不受損害，增殖上移修復受損的黏膜上皮，但新生的上皮細胞不夠成熟，其酶活性和轉(zhuǎn)運功能較差。由于腸黏膜上皮細胞脫落，造成吸收面積減少，使水和電解質(zhì)吸收減少，而且絨毛裸露，造成水、電解質(zhì)回滲，導致腹瀉;微絨毛上雙糖酶，尤其是乳糖酶活性降低，造成雙糖如(乳糖)吸收障礙，不能分解的營養(yǎng)物質(zhì)在腸腔內(nèi)滯留，被腸道細菌分解，增加腸內(nèi)滲透壓，使水進入腸腔，導致腹瀉加重。葡萄糖-鈉耦聯(lián)轉(zhuǎn)運機制發(fā)生障礙，進一步造成水、電解質(zhì)吸收減少，成水樣便。晚近國外研究發(fā)現(xiàn)，輪狀病毒上的非結構蛋白NSP4引起類似于細菌毒素的作用，導致分泌性腹瀉。
3.脂肪、蛋白質(zhì)和糖代謝紊亂 由于腸道消化吸收功能減低，腸蠕動亢進，使營養(yǎng)素的消化和吸收發(fā)生障礙。營養(yǎng)物質(zhì)的丟失主要是酶功能紊亂引起同化功能障礙所致。蛋白質(zhì)的同化功能減弱，但仍能消化吸收蛋白質(zhì)。脂肪的同化與吸收受到影響，在恢復期，脂肪的同化作用仍低下。碳水化合物的吸收也受到影響，糖耐量試驗曲線低。但在急性腹瀉，患兒胃腸的消化吸收功能未完全喪失，對營養(yǎng)素的吸收可達正常的60%～90%。