小兒克山病

(一)發(fā)病原因發(fā)病原因主要為水土因素，認為克山病地區(qū)的自然環(huán)境中，某些物質的缺乏或中毒是致病病因。我國克山病區(qū)從東北到西南的寬帶狀分布，處于我國的過度帶上。過渡帶地區(qū)的地質、地貌、土壤、水文和氣候條件有其特點?？松讲〉姆植寂c地球化學環(huán)境特征有密切關系。根據部分病區(qū)的調查，認為病區(qū)可能缺乏某些微量元素。有些病區(qū)的水質、土壤、糧食的化學分析和患者體內微量元素硒的分析較非病區(qū)低;用病區(qū)水及糧食飼養(yǎng)動物可造成類似克山病的心肌病變;健康人進入病區(qū)3個月后可發(fā)病，離開病區(qū)癥狀可減輕或消失;改善病區(qū)人民的膳食以及應用硒鹽預防本病有一定效果。因而考慮本病與某些對心肌代謝十分重要的元素(如硒、鉬等)或特殊營養(yǎng)物質缺乏，或某些能導致心肌缺血、缺氧的物質過多(如亞硝酸鹽或鋇中毒等)或比例失調有關。最近哈爾濱醫(yī)科大學克山病研究所認為克山病患兒體內錳含量顯著的高于正常兒童。高錳含量與硒含量在動物中證明有負相關，其重要性尚待研究?？松讲“l(fā)病有季節(jié)性及年度波動特點，年齡特點、病理改變與病毒性心肌炎有相似之處。但至今尚未找到確切的生物病因。曾有報道楚雄地區(qū)克山病尸檢心肌的蠟塊標本檢測腸道病毒RNA，陽性率高達85.7%，因此，感染、過勞、過熱或過冷、暴食、精神刺激均可誘發(fā)本病。
(二)發(fā)病機制克山病的病因尚不十分明確。目前認為克山病與水土、膳食、生物病因、免疫損傷和細胞膜氧化損傷有關。
1.水土膳食學說 大量資料證實，克山病的發(fā)病與生物地球化學因素有關，其中硒缺乏可能是克山病的基本致病因素，但不是惟一因素;飲食中營養(yǎng)物質缺乏是克山病較為重要的致病因素之一;一氧化碳中毒等其他因素也可作為該病的誘發(fā)條件。
(1)硒缺乏：高發(fā)區(qū)水土中硒缺乏及硒與鉬、鎂、錳等微量元素間的平衡失調與克山病的發(fā)病有關，其主要依據有：高發(fā)區(qū)為低硒地帶，國外低硒者也有類似病例報告;高發(fā)區(qū)水土和農作物主食中含硒量明顯低于非發(fā)病區(qū);高發(fā)區(qū)居民普查發(fā)現(xiàn)尿硒、發(fā)硒和血硒均低于非發(fā)病區(qū);補硒后發(fā)病率明顯下降，可預防急性型和亞急性型的發(fā)生;高硒區(qū)人群無克山病發(fā)病。但亦發(fā)現(xiàn)某些低硒地區(qū)無克山病發(fā)生;新發(fā)病者的硒水平與未發(fā)病者無明顯差異;高發(fā)病季節(jié)，病區(qū)人群硒水平無相應降低;即使在低硒地區(qū)，每年的發(fā)病率亦不相同;不同硒水平的患者其心肌超微結構病變無明顯差異，但均有線粒體固有病變。上述事實表明低硒不是克山病的始動因素。
(2)飲食中營養(yǎng)物質缺乏：補硒不能預防潛在型克山病的發(fā)生，且高發(fā)區(qū)農作物中除硒缺乏外，尚有其他化學元素含量異常;高發(fā)區(qū)低硒者中營養(yǎng)充足的不發(fā)病。上述事實表明除缺硒外，營養(yǎng)物質中某些氨基酸和維生素的缺乏可能參與了克山病的發(fā)病。高發(fā)區(qū)人群中維生素E含量較低，抗氧化能力下降，可能與克山病發(fā)病有關。大規(guī)模普查發(fā)現(xiàn)，高發(fā)區(qū)人群發(fā)病與否的關鍵是飲食結構和飲食習慣，偏食和不合理飲食者發(fā)病率高。同時動物實驗表明，用高發(fā)區(qū)的飼料喂養(yǎng)大白鼠，其心肌實質病變檢出率高。
(3)一氧化碳中毒：北方地區(qū)冬季燒炕取暖，易致一氧化碳中毒，可引起心肌缺氧，加重心肌損傷，可能也與克山病發(fā)病有關。
2.生物病因學說 克山病屬于自然疫源性疾病，有流行趨勢，與病毒感染的特點相符，但缺乏依據。從克山病患者大便、血液和尸解標本中分離病毒的報告結果很不一致，且即使病毒分離成功，其陽性率也不高(16.3%)。1997年，楊英珍等采用PCR技術檢測克山病心內膜活檢或尸解心肌標本中的腸道病毒RNA，其陽性率為82.2%，認為克山病與某些嗜心肌病毒感染有關。目前大多數(shù)學者認為，病毒感染在克山病發(fā)病中起復合致病因素的作用。
3.免疫損傷學說 研究發(fā)現(xiàn)，克山病心肌活檢及尸解標本中有IgG沉積，克山病血清中可檢測出抗心肌抗體，抗核抗體，且免疫復合物滴度明顯增高，提示免疫損傷可能與克山病的發(fā)病有關，但免疫損傷是致病因子還是克山病的后果尚不明確。
4.膜氧化損傷學說 硒缺乏及營養(yǎng)物質缺乏使酶類生成異常或不足，其中包括超氧化物歧化酶等氧自由基清除劑，機體內氧自由基生成增多導致膜氧化損傷，使膜抗氧化能力下降，引起心肌線粒體病。
5.病理 心臟皆有不同程度擴大，以左室擴大為主，心肌重量多增加。心腔常極度擴張，室壁變薄，以心尖處最明顯。于左、右心耳和左室乳頭肌基底部可見附壁血栓(25%)。病變主要在心內膜下心肌層，而心內膜和心外膜變化不明顯。心肌層呈灰白色或灰黃色病變，乳頭肌或肉柱呈虎斑樣花紋。以乳頭肌、左室和室間隔病變較為嚴重。冠狀動脈多正常。組織學可見彌漫性心肌變性及局灶壞死。心肌壞死有凝固性壞死和溶解性壞死兩種類型，前者在心肌纖維變性基礎上發(fā)展成為崩解壞死，心肌細胞和肌漿由于心肌過度收縮，在電鏡下可見肌絲變性凝固，形成不均勻團塊，胞核破壞或消失;后者在電鏡下可見線粒體水腫、壞死，繼而肌絲溶解和消失。兩種心肌壞死可混合存在。急性型常以凝固性壞死為主，而亞急性型則以溶解性壞死為主。心肌壞死后直接轉變成瘢痕，無慢性炎癥過程。除心肌壞死外，橫紋肌也可累及，肝、腎常有脂肪性營養(yǎng)不良，中樞神經系統(tǒng)和頸交感神經節(jié)存在神經細胞營養(yǎng)不良病變。
6.病理生理 主要病理生理改變?yōu)樾募∈湛s功能降低，嚴重者可有心源性休克和致命性心律失常，栓塞癥狀亦不少見。