小兒乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎

(一)發(fā)病原因 HBV是直徑為42～45nm的球形顆粒(dane顆粒)，為DNA病毒，由雙層外殼及內(nèi)核組成，內(nèi)含雙股DNA及DNA多聚酶，其中一條負(fù)鏈為長鏈，約3.2kb，另一條正鏈?zhǔn)嵌替?，約2.8kb，長鏈DNA上有HBsAg、HBcAg、HBeAg、DNA多聚酶和X蛋白。乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎中，沉積于腎小球毛細(xì)血管壁的主要是HBsAg和HBeAg。Ozawa和Hattor已分別從HBV-GN病人腎組織中洗脫并找到抗HBsAg抗體和抗HBeAg抗體;免疫電鏡顯示上述HBV抗原與免疫球蛋白是沉積在腎小球同一位點(diǎn)上的，這些結(jié)果均支持HBV-GN是由HBV抗原成分引起的一種免疫復(fù)合物性腎炎。
(二)發(fā)病機(jī)制膜性腎病是兒童HBV-GN最常見的病理類型。目前有人認(rèn)為其腎小球基底膜上皮下免疫復(fù)合物為原位形成。動物試驗(yàn)提示能穿過腎小球基底膜定位于上皮下的抗原多肽分子量一般小于300～500kd。HBeAg分子量較小，即使結(jié)合上IgG也不超過300kd，且?guī)д姾?PI 4.3～4.8)，符合引起膜性腎病的條件。HBsAg為3.7Md以上，PI 4.0左右，HbcAg 8Md以上，PI 3.7～4.0，不僅分子量過大，且?guī)ш庪姾桑虼瞬惶赡艽┩富啄ぴ谏掀は滦纬稍粡?fù)合物，而有可能沉積在系膜區(qū)而致病。盡管如此，臨床上仍見大多數(shù)HBV-GN患兒腎小球上皮下有HBsAg沉積，因此，有人認(rèn)為此時沉積在上皮下的HBsAg并非完整的分子，而是代謝后產(chǎn)生的含抗原決定簇的多肽亞單位，其分子量小，也能穿過基底膜并原位植入，最終導(dǎo)致膜性腎病的發(fā)生。此外，還有人認(rèn)為HBV感染后誘發(fā)自身抗體而導(dǎo)致HBV-GN,由于HBV可直接感染腎臟致病也存在可能。不過這兩種發(fā)病機(jī)制仍有爭議，需進(jìn)一步研究證實(shí)。病理研究，亞洲小兒腎臟病研究會(Asian Study of Renal Disease in Children，ASRSCC)報告兒童HBV-GN的66.1%為膜性腎病，16.1%為輕微病變，8.1%為膜增殖性腎炎。其組織學(xué)改變與典型的膜性腎病有所區(qū)別：
1.系膜細(xì)胞增生 往往伴有輕中度的系膜細(xì)胞增生且增生的系膜有插入，但多限于旁系膜區(qū)，很少伸及遠(yuǎn)端毛細(xì)血管內(nèi)皮下。
2.免疫球蛋白沉積 基底膜及系膜區(qū)沉積的免疫球蛋白更多，使得免疫熒光鏡下呈現(xiàn)粗顆粒甚至團(tuán)塊狀，而非原發(fā)性膜性腎病的細(xì)顆粒樣外觀。采用抗HBsAg及HBeAg抗體進(jìn)行免疫熒光或酶標(biāo)檢查，可發(fā)現(xiàn)HBeAg和(或)HBsAg在腎小球內(nèi)沉積，這也是診斷HBV-GN的必備條件。